安徽医科大学附属口腔医院执业注册与变更办理材料根据《医师执业注册管理办法》及安徽省卫计委关于医师执业注册管理的相关规定，医师办理执业注册和执业变更需要提供如下材料：1. 《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》 2 份，填报时请仔细阅读填表说明；2. 与我院签署的聘用（劳动）合同（复印件需加盖单位公章）；3. 《医师执业注册体检表》 1 份， 6 个月以内、二级以上医院体检；4. 医师资格证书及复印件 1 份，A4 纸复印，需复印证书照片页和姓名页；5. 身份证复印件 1 张， A4 纸复印，二代证须复印正反两面；6. 已获得最高学历的毕业证复印件 1 张， A4 纸复印；7. 除材料中的照片外，另准备近期小 2 寸白底免冠正面半身照片1 张；8. 资格证超两年未注册人员需要填写培训合格证明，科室培训期满 6 个月以上医师执业注册申请审核表医 师 姓 名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填 表 时 间： 年 月 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1. 本表供取得《医师资格证书》 后申请医师执业注册、 变更执业、多机构备案事项时使用2. 一律用钢笔或毛笔填写， 内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师5. 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合） 、口腔或者公共卫生6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照8. 双面打印表格1．申请人情况姓 名 性别 民 族专业技术职出生日期 年 月 日务任职资格身份证号所学系、专业 学 历家庭地址及邮编 健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题时间 单位 技术职务 证明人个人工作经历注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页2. 医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执业申请执业申请执业级别范围类别申请执业机构 机构登记名称 号申请执业机构地址邮政编码本人意见拟执业机构意见与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见拟在该机构单位执业时间申请人签字： 年 月 日意 见：负责人：印章年 月 日执业级别： 意 见：执业类别：执业范围： 负责人：执业地点：印章年 月 日医师变更执业申请审核表医 师 姓 名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填 表 时 间： 年 月 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1. 本表供取得《医师资格证书》 后申请医师执业注册、 变更执业、多机构备案事项时使用。
2. 一律用钢笔或毛笔填写， 内容要具体、真实，字迹要端正清楚3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师5. 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合） 、口腔或者公共卫生6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照8. 双面打印表格1．申请人情况姓 名 性别 民 族专业技术职出生日期 年 月 日务任职资格身份证号所学系、专业 学 历家庭地址及邮编 健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题时间 单位 技术职务 证明人个人工作经历注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页2. 医师变更拟变更注册事项 :申请变更注册理由:申请人签字：年 月日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位邮政编码地址意 见：拟执业机构意见负责人：印章年 月日执业级别：执业类别：意 见：拟执业所在卫生计生行政部门意见执业范围：执业地点：负责人：印章年 月 日执业医师注册健康体检表体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓名性 别出生日期工作单位小二寸免冠近照出 生 地民族既往病史体检单位骑缝章家 族 史甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢外肛门关节科泌尿生殖器其 它医师签字：血 压神经及精神肺及呼吸道内心脏及血管科肝腹部器官脾其 它胸部 X 线透视医师签字：医师签字：心 电 图转氨酶化验员签字：乙肝表面抗原视右矫正右其它医师签字：眼左视力左眼疾力听右耳五耳左疾力官鼻及鼻科窦疾病主检咽 喉其 它（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）1、良好 2、一般 3、色盲 4、色弱5、甲、乙类传染病传染期 6、精神病发病期 7、身体残疾或功能障碍8、有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病；⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其它慢性病（具体）：※如属上述结果第 5、6、7、项之一者，请具体说明：结果体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注册机关 注册机关盖章意见 填报日期： 年 月 日注： 1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关3．X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面安徽省执业医师培训合格证明姓 名性 别出生年月民 族所学专业医学学历取得医学类 别级 别学历时间身份证号码医师资格证书 编 码培训单位名称、地址、邮编培训时间培训岗位类别培训期间的基本情况培训期间的考核情况培训负责人（签字）培训单位（公章）年 月 日备 注注： 1、本证明仅供重新申请注册者及获得执业医师资格或执业助理医师资格后二年内未注册者填写2、“类别”栏填临床、口腔、公共卫生、中医（含中医、民族医、中西医结合医） 3、“级别”栏填执业医师或执业助理医师。