2013年执业医师口袋书系列呼吸系统考点冯楠博士*考点1: 慢性阻塞性肺疾病（COPD）常考病因①吸烟:为重要的发病因素；②大气污染和理化因素；③感染：80%以上COPD的发病和急性加重都是有上呼吸道感染引起考点2：COPD严重程度分级 分级 特征Ⅰ：轻度 FEV1/FVC＜70%,FEV1占预计值%≥80%，有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）Ⅱ：中度 FEV1/FVC＜70%, 50%≤FEV1占预计值%＜80%，有或无慢性症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）Ⅲ：重度 FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1占预计值%＜50%,有或无慢性症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）Ⅳ：极重度FEV1/FVC＜70%,FEV1占预计值%＜30%,或FEV1占预计值＜50% ＋慢性 呼吸衰竭注：囊性纤维化、弥漫性支气管炎（DPB）、支气管哮喘不属于COPD考点3：COPD病程分期急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性可伴发热稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或较轻注：COPD分期和分级经常混在一起考核COPD分级为四级，分期为两期考点4:肺通气功能的指标名称定义数值1、潮气量 每次呼吸时吸入或呼出的气体量为潮气量。
500ml2、补吸气量或吸气贮备量 平静吸气末，再尽力吸气所能吸入的气体量为补吸气量1500－2000ml3、补呼气量或呼气贮备量 平静呼气末，再尽力呼气所能呼出的气体量为补呼气量900－1200ml4、残气量 最大呼气末尚存留于肺内不能再呼出的气体量为残气量1000-1500ml5、深吸气量从平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气体量为深吸气量IC＝TV＋IRV6、功能残气量 平静呼气末尚存留于肺内的气体量，称为功能残气量FRC＝RV＋ERV7、肺活量 尽力吸气后，从肺内所能呼出的最大气体量为肺活量VC＝TV＋IRV＋ERV成年男性平均3500ml，女性约2500ml8用力呼气量是指一次最大吸气后再尽力尽快呼气时，在一定时间内所能呼出的气体量，通常以它所占的百分数表示FEV1/FVC约为80%，FEV2/FVC约为96%，FEV3/FVC约为99%9肺总量 肺所能容纳的最大气体量为肺总量成年男性平均为5000ml,女性约为3500ml10肺通气量每分钟吸入或呼出的气体总量PV=TV×呼吸频率易混淆：1、解剖无效腔：每次吸入的气体，一部分将留在鼻或口与终末细支气管之间的呼吸道内，这部分气体不参与肺泡与血液的气体交换，因此将这部分呼吸道的容积称为解剖无效腔。
2、肺泡无效腔：进入肺泡的气体也可因血流在肺内分布不均而有一部分未能与血液进行气体交换，称为肺泡无效腔3、生理无效腔：肺泡无效腔和解剖无效腔一起称为生理无效腔考点5：慢性支气管炎的诊断咳嗽、咳痰或伴喘息, 每年发病持续3个月,连续两年或以上,并排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等)时,可作出诊断考点6：慢性支气管炎的治疗常考点①感染病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎球菌最为常见控制感染应用青霉素、红霉素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等②祛痰、镇咳——氯化铵合剂、溴己新③解痉、平喘——氨茶碱、特布他林(喘康速)等口服或用沙丁胺醇若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞,可试用糖皮质激素易混淆：慢性支气管炎与支气管哮喘鉴别哮喘常于幼年或青年突然起病,一般无慢性咳嗽、咳痰史,以发作性哮喘为特征发作时两肺布满哮鸣音,缓解后可无症状常有个人或家族过敏性疾病史慢性支气管炎多见于中、老年,一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状,感染控制后症状多可缓解,但肺部可听到哮鸣音考点7：COPD常考的肺功能检查①第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）----评价气流受阻的敏感指标。
②第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1/预计值）-----评估COPD严重程度的良好指标③吸入支气管舒张药物后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%预计值-----诊断为不能完全可逆的气流受限④肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）增高，RV/TLC增高，肺活量（VC）下降考点8：COPD的常见考点COPD与支气管扩张的主要鉴别点是高分辨CTCOPD的并发症是慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病考点9：COPD的治疗常考点1.舒张支气管药物抗胆碱药、茶碱类、β2肾上腺素受体激动剂如有过敏因素存在,可适当选用糖皮质激素2.抗菌药物青霉素、庆大霉素、环丙沙星、头孢菌素等3.呼吸肌功能锻炼作腹式呼吸,缩唇缓慢呼气,以加强呼吸肌的活动增加膈的活动能力4.家庭氧疗稳定期每天10-15小时(1-2L/min)持续的给氧能延长寿命,改善生活质量加重期低流量吸氧，氧浓度在28%-30%5.手术治疗局限性肺气肿或肺大疱可选择合适的手术治疗考点10：COPD治疗的常考药物名称机制举例β2肾上腺素受体激动剂①活化腺苷酸环化酶，增加CAMP的水平（AMP--CAMP）；②抑制过敏介质的释放；③增加气道纤毛的清除能力，减轻气道炎症。
沙丁胺醇抗胆碱药：阻断M受体异丙托溴胺茶碱类药：抑制PDE，阻断CAMP分解；阻断腺苷受体，解除因受体兴奋引起的气道痉挛；刺激肾上腺素的释放；抑制炎性介质释放；促进纤毛运动，增加气道的清除能力氨茶碱注：合并支气管哮喘者可选用肾上腺皮质激素考点11：继发性肺功脉高压的病因（一）、阻塞性气道疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)是导致肺动脉高压和肺源性心脏病最常见的原因二）、肺实质性疾病1.肺泡疾患2.肺间质疾病（三）、肺血管病变肺血栓栓塞症是肺血管病变产生肺动脉高压最常见的原因四）、神经肌肉疾病如胸廓畸形、吉兰-巴雷综合征、麻痹性脊髓灰质炎等神经肌肉疾患考点12：特发性肺动脉高压的病因1.遗传因素 家族性PPH 至少占所有 PPH 的6% , 家系研究表明其遗传类型为常染色体显性遗传2.免疫因素 免疫调节作用可能参与 PPH 的病理过程有 29% 的 PPH 患者抗核抗体水平明显升高, 但却缺乏结缔组织病的特异性抗体3.肺血管内皮功能障碍 4. 血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷*考点13：特发性肺动脉高压的治疗(一) 药物治疗1.血管舒张药(1)钙拮抗药 (2)前列环素 (3)一氧化氮(NO)吸入2.抗凝治疗华法林为首选3.其他当出现右心衰竭、肝淤血及腹水时,可用利尿药治疗。
使用地高辛,对抗钙拮抗剂引起心肌收缩力降低的不良反应二) 肺或心肺移植疾病晚期可以行肺或心肺移植治疗考点14：肺源性心脏病的病因1. 支气管-肺疾病 以慢性阻塞性肺疾病（COPD）为最多见2. 胸廓运动障碍性疾病 较少见严重的脊柱畸形3. 肺血管疾病 肺动脉狭窄、阻塞4. 其他 原发性肺泡通气不足、睡眠呼吸暂停低通气综合征考点15：肺动脉高压的形成因素(1)肺血管阻力增加缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩痉挛，缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素慢性支气管炎及支气管周围炎可引起肺细小动脉痉挛狭窄、肺血管重塑、血栓形成等都可导致肺动脉高压2)血液黏稠度增加和血容量增多慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液黏稠度增加缺氧可使醛固酮分泌增加一水钠潴留一血容量增加考点16：肺源性心脏病临床表现肺、心功能代偿期(包括缓解期) 此期主要是慢阻肺的表现慢性咳嗽、咳痰、气促活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动多提示有右心室肥大肺、心功能失代偿期(包括急性加重期)呼吸困难加重，有或无心力衰竭肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水，是右心衰竭的体征。
考点17：肺源性心脏病常考的实验室检查1、X线检查：①可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；②横径与气管横径之比值≥1.07；③肺动脉段明显突出或其高度≥3mm2、心电图检查：①主要表现有右心室肥大的改变，如电轴右偏，额面平均电轴≥+90度，重度顺钟向转为，Rv1+Sv5≥1.05mv及肺型P波；②也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断肺心病的参考条件；③在V1、V2、甚至V3，可出现酷似陈旧性心肌梗死图形的QS波3、超生心电图检查：①测定右心室流出道内径≥30mm；②右心室内径≥20mm；③右心室前壁的增厚，左、右心室内径的比值＜2考点18：肺心病治疗的常考点1、急性加重期：①积极控制感染；②氧疗；③控制心力衰竭④控制心律失常⑤抗凝及加强护理2、肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善3、利尿剂应用：①原则上宜选用作用轻的利尿药，小剂量使用，如氢氯噻嗪，重度而急需行利尿的患者可用呋塞米；②利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒4、正性肌力药：①肺心病对洋地黄类药物耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常；②洋地黄类药物的剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2或2/3量；③选用作用快、排泄快的洋地黄类药物。
5、正性肌力药应用指证：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能得到良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭患者；②以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者，出现左心衰竭者考点19： 肺心病常考的并发症1、肺性脑病：是慢性肺心病死亡的首要原因2、酸碱失衡及电解质紊乱3、心律失常：多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速其中以紊乱性房性心动过速最具特点 考点20:支气管哮喘(简称哮喘)定义由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者采取坐位或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时候咳嗽为惟一的症状（咳嗽变异型哮喘）体征1、胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长2、轻度哮喘或非常严重的哮喘，哮鸣音可不出现；心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中实验室检查1、发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降2、发作时可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气量占肺总量百分比增高3、哮喘严重发作时，表现为呼吸性碱中毒；4、重症哮喘，表现为呼吸性酸中毒；5、若缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。
考点21：支气管哮喘的诊断标准1、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关2、发作时在双肺可闻及散在的弥散性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3、上述症状可经过治疗或自行缓解4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5、症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性： 支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性（经吸入β2肾上腺受体激动剂时，FEV1增加15%以上；且FEV1增加绝。