附件二、南京市安全生产责任保险投保单格式为贯彻落实《省政府关于进一步加强企业安全生产工作的意见》（苏政发［2010］ 136号）与省安监局、江苏保监局制订的《关于在全省高危行业推行安全生产责任保险的意见》（苏政办发［201U30号）、《南京市人民政府关于推进安全发展的意见》（宁政发（2010）202号）等文件精神，完善安全生产责任承担机制，促进江苏和谐社会建设，我司对南京市安全生产责任险统保方案及紫金保险的条款进行了认真研究，同意按照统保方案进行投保南京安全生产责任险（雇主、公众责任险部分）投保单企业信息投保人名称联系地址邮政编码被保险人名称联系地址邮政编码被保险人组织机构代码证号被保险人生产经营范围被保险人生产/经营场所注：如有必要，请另附纸填写所属行业口危险化学品；口非煤矿山；口交通运输；口烟花爆竹；口民用爆破 器材；口船舶修造与拆解；口冶金；口公共聚集场所；口其他，请说 明：雇员总人数 人；请附人员清单，包括工种，身份证号码等 投保人数 人安全标准化级别（需提供证明）口己通过三级安全标准化验收；口己通过二级安全标准化 验收；口已通过一级安全标准化验收安全生产诚信企业类别（需提供证明）口市级安全生产诚信企业；口省级安全生产诚信企业；口国家级 安全生产诚信企业安全生产先进单位类别 （需提供证明）口为区县级安全生产先进单位；口南京市级安全生产先进单位； 口省级安全生产先进单位；口国家级先进单位过去3年是否投保过与安全生产责任险相关的保险？（如：雇主责任险、公众责任险）口是； 口否。
若己投保，每次事故每人赔偿限额为 万元，请提供保单过去3年损失情况：口有；口无；上年度未发牛保险责任范围内的生产安全事故的，需提供 证明如果有，请说明：保险期间 保险人数 损失情况 获赔情况是否按照《工伤保险条例》参加工伤保险？ 口是；口否若是，请提供证明如果是，过 去3年被保险人参加工伤保险的情况：保险期间 保险人数 损失情况 获赔情况是否缴纳更显抵押金是否缴纳风险抵押金：口是； □否如果是，是否愿意转为安全生产责任保险：口是 □否工作人员上岗前，是否经过岗位培训？ 口是； 口否一般培训多长时间？ 投保信息雇主责任险（必保）□ A档赔偿限额:每人死亡伤残/累计赔偿限额：300000. 00元其中含每人医疗费用赔偿限额：60000. 00元每次事故及累计相关法律费用赔偿限额：每人累计赔偿限额为3万元（不含在每人累计赔偿 限额内）医疗费用免赔额：每次事故绝对免赔额200元口B档赔偿限额:每人死亡伤残/累计赔偿限额：400000. 00元其中含每人医疗费用赔偿限额：80000. 00元每次事故及累计相关法律费用赔偿限额：每人累计赔偿限额为4万元（不含在每人累计赔偿 限额内）医疗费用免赔额：每次事故绝对免赔额200%o口C档赔偿限额:每人死亡伤残/累计赔偿限额：500000. 00元其中含每人医疗费用赔偿限额：100000. 00元每次事故及累计相关法律费用赔偿限额：每人累计赔偿限额为5万元（不含在每人累计赔偿 限额内）医疗费用免赔额：每次事故绝对•免赔额200元。
雇主责任险保费Y _ 项公众责任险（必保）每次事故及累计赔偿限额，请五选一：口 100 万；口 200万；口 500万；口 800万；口 1000万每人每次事故及相关费率费用赔偿限额，请三选一：口其中，每人每次事故：30万元；每次事故及累计相关法律费用赔偿限额：每人累计赔偿 限额为3万元（不含在每人累计赔偿限额内）口其中，每人每次事故40万元；每次事故及累计相关法律费用赔偿限额：每人累计赔偿限 额为4万元（不含在每人累计赔偿限额内）口其中，每人每次事故50万元；每次事故及累计相关法律费用赔偿限额：每人累计赔偿限 额为5万元（不含在每人累计赔偿限额内）公众责任险保费_ —无总保费大写： 小写:Y 元保险期间：个月，自年 月FI零时起至年 月 日二十四时止保险费支付日期保险合同争议解决方式 口提交 仲裁委员会仲裁；口诉讼是否为续保合同口是；口否特别约定1、 同招标文件规定；2、投保人声明：保险人已向本人提供并详细介绍了安全生产责任险条款（包括雇主责任险、 公众责任险条款），并详细介绍了条款内容，特别是对保险合同中免除保险人责任的内 容和投保人、被保险人义务的内容做了明确说明，木人已知悉其涵义，同意投保并以此 投保单作为订立保险合同的依据。
投保人签章:月 日复核人:。