海上事故中人为失误的调查研究海上交通事故中人为失误的研究Maritime traffic accident investigation and study of human error中文摘要:本文对海上交通事故中人为失误进行了研究,对现有 的研究方法及理论进行了概述，同时也指出了其中的优缺点，而本文主要是从以下四个方 血进行理论分析：（1）知识技能（2）身体状况（3）心理素质（4）思想素质，继而而出结论关键词：人为失误 船员素质心理 管理Maritime traffic accident investigation and study of human errorLijinsong Dujiaining MaMinglu LiWanli YaoZhiguo KangLiangliang Abstract:In this paper, the maritime traffic accidents in human error for the investigation, the existing research methods and theory are summarized and also pointed out the advantages and disadvantages of them, and this text mainly from the following four aspects of the theory analysis:(1) knowledge ski11 (2) physical condition (3) psychological qua!ity (4) ideological quality .Then and draw a conelusionKey words:human error crew qua Ii ty psychological managementl 弓I言随着科学技术的发展，船舶也在逐渐进行着现代化的革新，高科技的设备使得船员在面 对不同情况时能够更从容的消除安全隐患。
但是，海上交通事故的发生率却还是居高不 下国际海事界公认：“海上事故的80%是由人为因素造成的显然，只有控制人为失误 的发生，才能真正的改变海上交通事故的高发率尽管目前，对于人为失误的研究，U经有越來越多的专家和学者重视并致力于解决这个 问题国外对人为失误的硏究最初起源于航空业，逐渐应用到航海业，分析方法主要有 SHEL分析模型、SWISS CHEESE分析模型、冰山错误模型、5M模型，用人类工程学原理 來研究人为因素，取得了一定的成果并应川于实践国内人为失误的研究主要集中在航 海类院校，人连海事人学吴兆麟教授对人为失课提出三方血给予注意：T作时间和疲劳、 值班标准和疲劳、社会学因索的影响；人连海事人学轮机工程学院的张春來、许乐平等提 出了如故障树分析法、模糊综合评判方法、人类工程学等研究方法；上海海事人学陈伟炯 教授创建了 “人一机一坏境-•控制（管理）〃系统模型，提岀通过安全行为科学的手段克 服人为因索对船舶安全管理T作的影响这些方法都试图对人为失误进行量化并试图寻找 解决的方式，但是人为失课具体能量化的成分有多少，能用于与实际接轨的公式令多可 靠，还未能有一个权威的说法而H传统意义上可能改变现状的措施在与现实利益存在冲突之时往往都败下阵來。
无论是对船舶所有人还是船员自身，措施的贯彻都存在较人的阻 力对人为失误研究的现状就是，理论远超于意识2海上人为失误人为失谋，即人的行为失误，是指工作人员在生产、工作过程导致实际要实现的功能与 所要求的功能不一-致，其结果可能以某种形式给生产、工作带來不良影响的行为人为失 误的产生与船员索质有着直接的关系高索质的船员可以避免人多数事故的发生船员索质指的是为适应船舶运输的要求，船员M具备的自然索质和补会索质的总和前 者包括生理素质和心理素质，后者包扌舌思想素质、知识素质随着航海技术的发展，船员 的高索质也不仅仅局限于此，是否拥有高尚的职业道德和荣誉感、时刻警惕的安全态度， 茯至令无创造性思维等也成为衡量船员素质的标准而船员的高索质也不仅仅只作用于船 舶安全管理上，一-名优秀的船员对于船舶白身的效率航行、经济航行和环保航行都有着举 足轻重的影响2. 1知识与技能对于一名船员來说，知识是影响船员能否进行安全行为最基木的素质而且随着船帅仪 器越來越先进，船刪自动化的也在一步步实现，对于船舶需要的基础知识将更加复杂，对 知识掌握的要求也越來越高航海技能的熟练掌握也是船员进行安全行为丿应具备的素质熟练掌握知识并不意味淆就 能够随心所欲的驾驭船豹，在掌握知识的基础上，将理论用于实践方能真止掌握技能。
航 海技能得益于经验的累积，航海技能卓越的船员往往能在危急时刻凭借良好的船艺拯救全 船相反，航海技能较差的船员随时都肓可能因为不经意的失误全船带來灾难2004年2月10 H,荷兰籍集装箱船“华商”轮航行至上海港长江口附近时与籍杂 货船“浙噱97071”轮发生碰撞,造成“浙噱97071”船上11名人员全部落水,其中1人 获救，6人死亡，4人失踪经事后调杳，事故发生时，“浙嫌97071”轮驾驶台上仅有一 名船员值班，并且该船违背了避碰规则“狭水道”相关条款，而形成紧迫局面Z后也未能 及时采取有效地减速和转向措施，从而导致了如此严重的后果一个航海考，扎实的航海知识和过駛的航海技术是必不可少的，而这恰恰是许多船员欠 缺的据统计，知识与技能的缺失与不足占人为失谋导致的事故总数的50. 6%0除此之 外，在现代，对知识的要求已经不仅仅是懂船就可以，新世纪的复合型船员既有专业知识 和航海技能，乂要有使用现代化信息技术的能力，熟练掌握外语和现代化管理知识2010 年的《马尼拉修正案》正是对船员应达到的基本素质提出了更高要求一次没发生事故的航行并不就是安全的航行从安全防患的角度讲，除了通过操纵直接 控制船舶之外，知识与技能不足导致的隐患还遍及方方面面：船位估算错误、不能正常使 用雷达、语言交流出现障碍导致命令执行有误等等，再加上直接操控船舶引发的危险隐 患，都可能百接导致海上交通事故的发生。
对于船员航海知识的加强，亳无疑问需要从当下的航海教育实现在加强船员培训教育 方面也应对船员教育培训机构规范化、科学化、标准化从人的教育机构到小的培训单 位，日前我国有近百十來家这些教育培训机构中，既有各方面居世界领先地位的海运院 校，又有设施、设备和教员条件不足的小的培训机构这些机构的专业训练水平很人程度 上影响其至决定着船员上船丁作后的技术索质水平和技术发展空间提高船员素质最基木 的措施就是加强对航海教育机构的监管,提高整体教育水平,使船员拥有较为完善的航海 知识而航海技能的加强，不仅仅是靠船员个人努力各个公司应努力将年轻船员和人龄船员 合理配比，完成一个体力与经验并存的海上团队，年轻船员跟随老船员实现技能的掌握， 而同时年轻船员的存在也使团队不过于老龄化，导致劳动力不足C2. 2身体状况生理素质的优劣偏重于先天的资质，往往难以改变，这决定了人的行为能力的强与弱 但这不绝对，在身体极限范I韦I内，人的行为能力受到身体状况的影响身体状况不佳会导 致人体机能的降低，包括判断能力、决策能力和记忆力的下降，反应迟缓、将力不集中、 注意力分散等在海上这样特殊的环境中T作，由于各种条件都有所限制，对人的身体状 态有很人影响，从而对人的行为能力产生消极的作用。
并且对于长期从事远洋运输的船员，这种状态往往会持续相当一•段时间这都是导致交 通事故的直接隐患而所有的身体状况，在海上尤其以疲劳的影响最严重疲劳是船员经常遇到的状况因疲劳造成巨人损失的最典型案例是“Exxon Valdez"溢汕案，该事故直接促成了美国 1990年油污染法案》的出台o 1989年3月4日午夜,油轮“Exxon Valdez”在阿拉斯 加州威廉王子海峡的布莱暗礁触礁搁浅，造成1100力加仑的原汕泄漏，玄接经济损失高 达25亿美元据美国国家运输安全委员会(NTSB)调杳，事故发生前24小时内，值班驾 驶员只睡了 5〜6小时，疲劳很可能就是造成这次事故的最根木原因人多数船船所有人考虑到经济上的因素，相当一部分都是按照最低安全配员的配谿来配 铭船员，这就导致了人力资源的限制；随着管理体制的H益正规，各港口国、船旗国在不 断加强船舶安全检杳的力度和频次船员除了本身的驾驶职责外，还需要对各个设备进行 测试、维修和保养，以及频繁的应对港口国检杳和船旗国检查巨人的工作量以及有限的 人员导致了船员总是游走于疲劳的警戒线之间于此同时，我们也发现，许多船员并非工 作原因导致自身疲劳，有些船员沉迷于麻将、棋牌、游戏等娱乐活动，将木该用于休息的 时间用來从事娱乐活动。
这都会导致船员的疲劳，产生安全航行的隐患从管理层的角度來说，由于疲劳产生的隐患对船舶和人身安全的危害不具有必然性，所 以更易使船舶和公司管理人员麻痹人意从众多中小公司的安全管理体系文件來看，船员 在船作息制度基木都是简单模糊的规定，不具备可操作性，有的其至根本没育这方血的规 定管理的松散也间接导致了疲劳的产生从执法考的饬度来说，尽管有《海员培训、发证和值班标准国际公约》和《中华人民共 和国海船船员值班规则》的强制规定，但是为了应付检查，船删往往不按实际情况填写 检杳人员也缺少更多有效的方法去核实记录的真实性，使此项检杳流于形式，无法达到监 督、促进的日的如此看来，法规几近一纸空文想要解决疲劳问题，从个人角度来说，增加睡眠是最好的方式科学表明，持续的长时 间睡眠比分段的短睡眠效果要好但是光是靠个人调节是远远不够的，更好的措施应该希 冀于公约的规定、监督的执行力、以及船务公司的垂视多方协作才能够真正将疲劳引发 的安全隐患扼杀在襁褓之中2.3思想索质何谓思想索质？对于船员來说，思想素质就是作为船员的职业道德和在海上的安全意 识有些事故的发生并卄知识技能的缺乏也不是船员过度疲劳导致，恰恰就是安全意识的 匮乏成为了事故发生的罪魁祸首。
2002年12月18 H,滚装船“宜盛”轮行致长江干线水域是，与客渡船“长运1号”发 生碰撞，造成“长运1号”客渡船沉没、死亡和失踪40人的特人交通事故，玄接经济损 失4：30力元经过调杳事故的直接原因是双方驾驶人员的疏忽瞭望，血临危机局血避让措 施不当，导致了事故的发生2003年3月6日，中港第三航务工程局所属的“三航桩4”船载上海洋山除遇风浪沉 没，经抢救船上8人死亡，2人获救事后经调查发现，船员值班存在重人疏忽，在锚泊 期间船长、轮机长擅自同时离船上品，且临时主管人员未对左右舷进行水密检査，也未安 排人员值班安全意识涣散导致了这场惨剧的发生安全意识涣散引起的安全隐患是所有船员都可能发生的，对于年轻船员来说，缺乏经验 的他们可能缺乏对危险严重性的估暈，对于老船员来说，长期形成的习惯做法消磨了他们 对危险的防范意识安全教育是提高人员安全意识的有效方式Z—所谓安全教育，是指用教育手段认识安 全的本质含义、重要性，获得必要的安全知识和技能，以提高安全意识、安全及时水平和 安全管理水平的过程通过安全教育，可以人人提高船员和徉上工作人员的安全意识，使 之积极相应公司的安全管理和口常工作的安全操作，最人限度地减少事故发生的概率，最 终达到防止和减少人身伤亡、财产损失和水域污染的U的。
2. 4心理状态船员心理问题是举足轻重但又难以切实解决的问题从每个事故的发生的原因看，似乎 没有跟心理玄接相关的但是细细分析，许多重人问题往往是心理问题导致了最终的结 果船员是一个特殊的职业群体，主要从事海上作业，在船上，尤其是在海上作业时，他 们要经受许多与常人不同的复杂因素的影响：首先，海上生活。