加强门诊管理提高门诊病历质量加强门诊管理提高门诊病历质量门诊病历作为医疗文件的一个重要部分，有着不可低估的作用 门诊病历是一系列医疗活动的起始阶段，由于病人接受门诊医生的诊 疗活动是不固定的，门诊医生对疾病的发生、发展及变化往往缺少连 续和系统的观察，对病情的认识通常依靠门诊病历的记载，门诊病历 的质量直接影响到临床医师对疾病的诊疗质量因此，切实加强门诊 病历管理，是提高门诊病历质量不可忽视的一项重要工作现结合我 院实际情况，就如何加强门诊病历质量进行分析探讨1门诊病历存在的主要问题1.1封面填写不完整封面填写由分诊护士指导病人或由病人自 己填写，一般仅填写姓名、性别、年龄、住址，其他如职业、过敏史、 工作单位、身份证号、特殊检查号码绝大多数为空白1.2项目书写不全主要为体温、脉搏、呼吸、血压等该有项目 欠缺；其次为有意义的既往史遗漏较多（从住院病史中可以认定）， 再次为处理意见或医生签名缺1.3内容书写过于简单如主诉、现病史各一句话，无病情发展 及演变过程；鉴别诊断内容太少或甚至没有，重要的阴阳体征不记载; 进一步检查及治疗意见记录不全2存在问题的原因2.1临床医生不重视门诊病历由多个经治医生共同完成，住院 病历写的好与差，直接反映一个人的工作态度及业务水平，门诊病历 往往是多个人的共同成果，由于不连贯性，很难说明某一个医生的业 务水平，事实上医院对门诊业务的考核也是重视不够，医院对门诊业 务的考核也过于简单，奖惩力度不够，故临床医师不予重视。
2. 2治疗活动不连贯由于多种因素影响，门诊病历难以一次性 完成，如辅助检查的不及时报告，医生无法客观地分析病情及正确的 诊断；病人的文化程度不一样，而门诊医生没有充足的时间进行“去 粗取精”，收集和记录病情，因而影响了门诊病历的内在质量2. 3缺少上级医生的监督和指导门诊治疗过程医生与病人是一 对一的进行，医生对病史的采集及疾病的判断是一次性完成，无法复 查因此，上级医生无法监督及指导下级医师，使门诊病历质量难以 保证2. 4法律意识淡薄医生对门诊病历的重要性认识不足，没有认 识到病历是具有法律效力的医疗文件3加强管理的对策3.1加强岗位培训加强岗位培训，提高对病历书写的认识、使 每个临床医生都认识到门诊病历质量的重要性门诊病历质量不仅是 对病人和医院负责、也是对自己负责，门诊病历由病人保管并携带, 随着病人的流动而到处展示，展示对象可以是本院不同科室也可是不 同医院这也是展示可比较出各科室或各个医院的形象及诊疗水平 因此，门诊病历质量的高低，是防止医患纠纷、自我保护的重要措施 之一应把岗位培训学习的内容与临床实践中存在的问题结合起来, 完善各类制度，以制度管人，把医务人员基本功的培养与优胜劣汰, 末位离岗考核聘用等结合起来。
3. 2强化质量意识，加强质量管理意识强化门诊病历的质量意 识，使每一个临床医生都认识到门诊病历的重要性门诊病历不仅仅 反映病人即时的疾病状态及处理情况，也为以后反复诊断提供了资料 和依据；门诊病历是由病人保管并携带，随着病人流动而到处展示, 展示对象可能是本院不同科室，也可能是不同医院这一展示比较出 各科室和各个医院的形象及水准因此，每个医师都要有较强的质量 意识在开展质量教育（培训）时，要注意发现问题，做到有的放矢 如：有一患者药物过敏需要退药，而诊治医师没有把患者对某类药物 过敏记录下来这样就给工作带来不便如果在医疗诊治过程中，由 于病历记录不全和不完整，这样会使医生和医院处于被动地位所以, 病历书写是来不得半点马虎的，一定要从思想上消除轻视门诊病历的 倾向对于新分配到医院的住院医生，从一开始就要形成良好的质量 意识，上级医师要注意树立榜样，以身作则，这样才能培养出良好的 下级医师3. 3加强考核，责任到人书写门诊病历要严格按照卫生部《病 历书写基本规范》执行，检查中着重加强对门诊病历，问题出在哪个 环节，该由谁负责，职责分清对于各科室接诊的新病人，接诊医师 除审阅入院前病情资料外，同时要注意检查，同时要注意检查门诊病 历质量，对存在明显质量问题或重大缺陷应及时反馈给相关科室负责 人，科室在进行三级查房和住院病历质量检查时，应用一定的时间检 查门诊病历质量，发现门诊及时指出和提出改正措施。
要将考核情况 与奖惩挂钩3.4做好业务管理链医院质量管理委员会定期组织有关部门人 员到门诊抽查门诊病历，检查质量抽查情况应以临床科室单位进行 分类、汇总、通报评分，将检查结果作为科室工作考核的重要内容之 一，考核结果与科室奖惩挂钩，加大考核力度，营造出比、学、赶、 超的良好氛围，更有效的发挥医院质量管理委员会的监控作用作者单位：650101昆明医学院第二附属医院。