偏瘫患者的末期评价报告一、基本情况民族：汉 籍贯：BJ经济状况：良好，支付方患者：Zxx 性别：男 年龄：17 职业：医生 婚姻状况：己婚 学历：大学 住宅情况：家住二层，居住环境未经过无障碍改造 式属医保家庭陪护情况：不具备必要的康复知识二、医学情况（―）生命体征：血压:130/80mmHg呼吸：18次/分 心率:76次/分 体温36. 5二） 现病史: 患者于08年9月27日下夜班时突感剧烈头痛，随即意识丧失，但未摔倒，否认恶心呕吐否认而便失禁头颅CT显示：右侧脑出血急行“右侧颅骨减压术"和“颅外引流术后 转至宣武医院进行康复训练三） 既往史：否认高血压，糖尿病等病史否认输血史，否认肝炎、结核等 传染病史四） 临床医生诊断：脑出血恢复期，左侧偏瘫五） 临床护士诊断：ADL2级护理（六） OT评价概况：上肢运动功能差，上田敏3级，ADL大部分借助七） ST评价概况：无言语言障碍三、物理治疗检查1、 整体印象：初期: 病人由家属推轮椅至PT室态度过于积极，对康复有过高的期望有较明显的焦虑，且存 在注意力不集中现象末期：精神状态良好，心态积极,训练时注意力仍不集中但较初评时有所改善焦虑程度有所 减轻。
2、 患者要求：初期：回归工作岗位 末期：期望日常生活自理，PI归家庭3、 上田敏功能评定:初期:患侧上下肢运动功能差，上肢3级，下肢4级末期:较初期有所提高，上肢5级；下肢7级•1、反 射：A.腱反射：左侧肱二、三头肌反射亢进左侧踝振挛（++）,骸阵挛未引出B.病理反射: 左侧Hoffmann症（ + ）,左侧巴氏症（+ ）5肌张力:应用改良Ashworth进行评价初期： 左上肢肱二头肌II级，手指屈肌I【级左下肢股四头肌川级，小腿三头肌级,外旋肌IV级躯干肌张力高末期： 左上肢肱二头肌1+级，手指屈肌I级左下肢股四头肌H级，小腿三头肌H级, 外旋肌m级躯干肌张力有所下降6、关节活动度检查：初期：左侧肩关节屈Illi受限为110度左右,且伴有疼痛(VAS为6)左肩有半脱位, 约一横指左侧踝关节主动背屈0度，被动背屈5度末期: 左侧肩关节屈曲受限为130度左右，疼痛有所减轻(VAS为5)半脱位已 复位左侧踝关节主动背屈5度，被动背屈15左右度7感觉： 初期：患侧浅感觉(痛温触)均减弱其余正常检查10次同答模糊的次数为7次末期：患侧的浅感觉减退与初评时相比有所恢复检查10次回答模糊的次数为5次。
8. 平衡能力：初期：berg评分26分提示患者有一定的平衡能力，可在辅助下步行，但是有跌倒的危险患者主要是立位动态平衡能力较差末期：berg评分40分提示有较好的平衡能力，可独立在双杠 内步行9. 协调能力：初期：左侧指鼻试软不能完成，左侧跟膝胫试软完成不准确，且速度较慢，为6秒左右右侧均可正常完成用时1-2秒.末期:左侧指鼻试凝不能完成，左侧跟膝胫试驶完成较初评时准确性右所提高，且速 度仍较慢，为4秒左右10. 姿势观察：初期：(1) 仰卧位： 头部正直，双侧肩峰不等高，患侧较低患侧下肢外展外旋明显，左侧足内翻异常亦较明显2) 坐位： 头部位于正中线，无旋转，右侧肩峰高于左侧，左侧肩关节后撤明显身体向健侧倾斜，双上肢自然下垂异常姿势明显，双脚放于地面，患侧脚不能放 平，左侧小腿外旋，前脚掌着地3) 立位： 头部正直，左侧肩峰低于右侧，左侧肩胛带下沉，身体重力线倾向健侧，双上肢自然下垂于躯干两侧双下肢伸直，左侧膝过伸左小腿外旋明显，足跟 不能着地，主要是前脚掌的外侧缘着地末期：(1) 仰卧位： 头部正直，双侧肩峰仍不等高，患侧较低，但 较初评时有所改善恭干左右稍有不对称，患侧下肢外展外旋有所改善，左足内翻。
2) 坐位： 头部正直，左肩后撤下沉有所改善驱干 稍向右倾，异常姿势有所改善，双脚放于地面，左侧小腿外旋有改善，左脚平放于地面，可全 脚掌着地3) 立位：头部正直，左肩肩带稍后撤下沉身体重力线稍偏向右侧双下肢膝关节略屈 曲左腿稍外旋，可全脚掌着地11. 动作分析：初期：(1) 仰卧位到坐位： 患者需在少量借助下完成此动作，头颈部及上部躯干向健侧屈曲，手部用力支撑身体完成做起动作双下肢成伸展状态，移向床边左侧上肢的屈仙痉挛模式和下肢的伸肌联带运动模式 明显，肢体肌张力增高2) 坐位到立位： 头部前屈，躯干前倾站起，站起过程中，身体重力线偏向健侧, 患侧下肢外展外旋明显且有膝反张3) 步行： 初评时，患者健侧步氏缩短，患侧步长相对延长患侧步长明显长于健侧步 行速度缓慢从正面看双上肢下垂于胆干两侧，患侧迈步时，头部居中，右侧肩高 于左侧，州干明显转向右侧，重心移向健侧患侧骨盆上提明显，患侧下肢 外展外旋，足下垂内翻患侧支撑期较健侧明显为短从侧方看，迈步时期 干稍前弯，迈步初期无足跟蹬地动作，迈步中期靛关节屈仙不充分，膝关节 伸展，足下垂迈步末期无脚跟着地患侧站立相时，有明显的膝反张末期：(1) 仰卧位到坐位： 健侧下肢插入患侧下肢下面，带动患侧下肢移动至床边，健侧肘关节支撑，头躯干前弯，重心向健侧移动，健侧手支撑身体至直立， 患者躯干及下肢的控制能力较初期有所提高，但仍残存联带运动成 份。
上下肢的异常痉挛模式较初期有一定改善2) 坐位到立位： 头部前屈，躯干前倾站起，站起过程中，身体重力线稍偏向健侧，患侧下肢外展外旋有所改善，偶有膝反张3) 步行： 患者步行速度有所增加，健侧步长与患侧步长的差值较初评时有所减少患侧支撑期也有所增长，但仍稍短于健侧从正面看，双上肢自认垂于体侧患侧迈步时头部居中，左 侧肩胛带稍后撤下沉，重心移向健侧，躯干亦稍向健侧倾斜，但 较初评时有较大改善患侧骨盆仍有一定的上提，患侧下肢稍外 展外旋，踱关节仍跖屈内翻，但在弹力绷带的作用下跖屈内翻程 度有明显减轻患侧支撑期右所延长从侧方看，迈步时躯干稍 前弯，迈步初期仍无足跟蹬地动作迈步中期髓关节屈仙仍不充 分，为10度左右膝关节屈曲，但不充分为15度左右足下垂 在弹力绷带的作用下有所改善患侧站立相时，有时有膝反张， 为5度左右12. ADL能力： 应用改良Barthel指数进行评价初期：Barthel指数55分，提示中度功能障碍，生活需要帮助末期：Barthel指数65分，仍提示中等功能障碍进步主要体现在转移动作可独立完成等 方面主要问题点初期：(( )) 疾病健康障碍：1.上田敏上肢3级，下肢4级2. 左侧肱二头肌，股四头肌，小腿三头肌，靛关节外旋肌,躯干肌痉挛，张力 过高。
3. 左侧肩关节半脱位4. 踝关节背屈受限 )) 个人活动能力障碍:1.静态及翻身，起坐等基本动作姿势异常明显2. 立位动态平衡能力差三）社会参与问题：无法继续从事•医疗工作，P1归社会末期：（一） 疾病健康障碍：1. 111敏上肢5级,下肢7级2. 左侧肱二头肌，股四头肌，小腿三头肌，散关节外旋肌，躯干肌痉挛，张 力高3. 踝关节主动背屈受限二）个人活动能力障碍：1 .患侧负重及重心转移能力较差2 .姿势异常，尤其是步行姿势异常三）社会参与问题：无法继续从事医疗工作，同归社会治疗目标：1 .近期目标：初评：1）矫正翻身起坐等基本动作的异常姿势2）获得稳定的立位平衡3） 双杠内监视步行4） 患侧肩关节复位末期：1）持仗稳定步行2）稳定的独立起站移乘2.远期目标：独立步行，归家庭治疗计划初期：1）翻身起坐等基本动作训练2） 诱发患侧肢体分肉运动，抑制联带运动训练3） 立位平衡训练4） 肩关节复位训练5） 降低肌张力训练末期：1）诱发踝关节主动背屈训练2） 患侧负重及重心转移训练3） 步行训练（辅助下纠正异常步态和持仗步行） 4）放松训练在对患者进行初期时，患者处于“脑出血恢复期”，理解能力较好，有较高的康复期望。
患者现 年47岁，是从事医学临床工作的医生，其入院的H的是彻底的康复，重返工作岗位但根据患者的实际情 况，我们将其远期康复目标制定为：独立步行，回归家庭，实现日常生活最少量的借助依据初期评价结果,我们可以知道:患者入院时，异常姿势十分明显这也是整个治疗过程中所要 面对的一个重要问题，是患者的一个重要问题点分析造成偏瘫患者异常运动模式的因素，主要有以下几 点：1）痉挛2）联合反应3）代偿动作4）联带运动5）异常原始反射6）平衡障碍7）感觉障碍结合初 期评价结果，可以发现：造成本病历异常姿势的主要原因是患者的过高的肌张力和过强的联带运动模式 所以，针对上述主要问题，我们在初期主要针对患者肌肉的痉挛和较强的联带运动模式,首先，通过患侧 的牵拉这种被动方式来降低肌张力；其次，通过翻身，起坐等基本动作的训练，如在以正常模式翻身的过 程中，令患者在各个角度进行控制通过患者自身主动的控制，来达到降低痉挛，改善异常姿势的目的 再次，对患者进行诱发患侧肢体分离运动，抑制联带运动的训练，来矫正异常姿势而对于立位平衡功能 的训练，即有助于矫正异常姿势，又是为下步进行步行训练的一个铺垫在患者异常地运动模式有所改善以后，结合对患者的具体问题。
在继续矫正患者异常姿势的同时， 针对患者的微膝踝控制能力差的特点，进行了诱发选择性运动训练如，在充分抑制联带运动的条件下进 行“散关节伸展，膝关节屈曲，踝关节背屈”和“散关节伸展膝关节屈曲”等训练并进行了立位重心转 移及患侧负重训练，以增强患侧负重能力并看重在平行杠内进行充分保护下的步行分解训练尽早通过 步行训练来对患者进行正确的感觉和运动姿势输入，矫正异常的运动姿势感觉，促进正常运动姿势感觉的 重建针对患者目前的功能状态，患者可在双杠内监视步行，而患者步行过程中的异常姿势虽较初评时有 所改善，但仍较明显，这主要是山于患侧肌张力仍较高及分离运动不充分，联带运动成分残存所致加之 患者患侧负重及重心转移能力仍较差所以患者的步行能力仍较差故针对上述情况，在进一步强化选择 性运动的同时，主要制定了诱发踝关节主动背屈训练，患侧负重等训练措施并为患者加入持仗步行训练 继续强化患者的移乘能力，使其获得稳定的移乘能力，加强ADL能力，为其日后出院，重返家庭做准备 （?）另外，针对患者在训练中注意力不集中，存在焦虑的心理特点在训练过程中，尤其是步行训练过 程中穿插放松训练和及时的语言提示，对避免山于紧张造成的肌张力升高，异常姿势加重及预防跌倒有较 好的效果。