单病种髋关节置换术质量管理监控抽查用简表报告医生： 报告时间： 年 月 日 时 分住院号： 出生日期： 姓名：第一诊断（置换术适用病种与ICD-11 编码）□M16.001 原发性双侧髋关节病□M16.101 原发性单侧髋关节病□M16.201 发育异常性双侧髋关节病□M16.301 发育异常性单侧髋关节病□M16.401 创伤后双侧髋关节病□M16.501 创伤后单侧髋关节病□M16.601 继发性双侧髋关节病□M16.602 双侧髋关节骨性关节炎□M16.701 继发性单侧髋关节病□M16.901 髋骨关节病□T93.102 陈旧性股骨颈骨折□S72.001 股骨颈骨折□S72.011 股骨关节囊内骨折□S72.023 股骨头骨骺滑脱□S72.031 股骨颈头下骨折患者信息第一诊断（翻修术适用病种与ICD-11 编码）□T84.001 人工髋关节置换术后假体功能障碍□T84.005 人工髋关节置换术后髋白松动□T84.006 人工髋关节置换术后关节松动□T84.007 人工髋关节置换术后异位骨化□T84.010 人工股骨头置换术后断裂□T84.011 人工股骨头置换术后髋白磨损□T84.012 人工股骨头置换术后假体松动到达急诊科或门诊时间： 入院日期：诊疗时间或本院专科时间： 出院日期：肢体功能评估右髋：Harris 评分 分 左髋：Harris 评分 分手术类型□ 首次手术 □ 属二次手术 □ 双侧同时手术□ 或翻修手术 □ 或高难复杂全髋手术ICD-9-CM-3 编码与手术名称 ——请选择——□ 81.51003 全髋关节置换术 □ 81.52002 髋臼置换术□ 81.52003 人工股骨头置换术 □ 81.53002 髋关节翻修术术者资格 ——请选择——□ 主任医师 □ 副主任医师 □ 高年主治医师麻醉方式 ——请选择——□ 连续硬膜外 □ 全身麻醉手术部位 ——请选择——□ 左侧 □ 右侧 □ 双侧过程质量 实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）假体类型 ——请选择——□ 生物型 □ 混合型 □ 骨水泥 □ 其他假体生产厂家厂名： 产品编码： 手术时间：手术起始（切皮）时间： 术终时间： 预防性抗菌药物的选择 ——请选择——□ 青霉素类（青霉素、阿莫西林等） □ 多西环素（强力霉素）□ 大环内酯类 □ 第一代或第二代头孢菌素□ β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂 □ 其他术前使用手首剂抗菌药物时间 使用首剂抗菌药物治疗途径 ——请选择——□im □iv □gtt □po术中加用药 ——请选择——□手术时间＞3h 追加一次 □术中出血量≥1500ml 追加一次 □术中未追加用药术后结束使用时间 ——请选择——□术后 24h 内结束使用 □术后 2 天内结束使用 □术后 3 天内结束使用 □术后 4 天内结束使用□术后 5 天内结束使用 □术后 5 天后继续使用预防性抗菌药物应用时机术后 3 天之后继续使用的原因 ——请选择——□ 在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者□ 术前 24~48h 内接受抗菌药物治疗的患者，术后仍然继续使用□ 在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者□ 临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应症的患者□ 病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因DVT 的药物预防方案选择 ——请选择——□ 低分子肝素□ 戊聚糖钠□ 维生素 K 拮抗剂□ 其他方案预防性抗凝药物应用时机应用时机 ——请选择——□ 术前 12h □ 术后 8h 内使用□ 术后 12h 内使用□ 术后 24h 内使用□ 术后 2 天内使用□ 术后 3 天内使用单侧手术术中输血量： ml 术后输血量： ml双侧手术术中输血量： ml 术后输血量： ml输血量小于 400ml类别 ——请选择——□全血 □成分血 □血浆 □自体血康复治疗前评估 ——请选择—— □ 不适宜康复治疗 □ 适宜康复治疗首次接受康复时间 距手术后 天数术后专业康复治疗手术后康复方式 ——请选择——□康复医师 □康复护士 □CPM □人工手法伴随内科疾患□ 心血管系统疾病 □ 神经系统疾病□ 糖尿病 □ 其他系统疾病内科原有疾病治疗影响程度 ——请选择——□ 按时出院 □ 延迟出院 □ 转科治疗 □ 死亡 手术后并发症□ 深静栓塞 □ 肺栓塞 □ 感染 □ 生理和代谢紊乱□ 其他手术后出现并发症影响程度□ 按时出院 □ 延迟出院 □ 转科治疗 □ 死亡入院宣教 请选择□ 病房环境及规章制度宣教□ 术前检查及注意事项宣教包括饮食指导、戒烟、建议医师停用阿司匹林、活血化瘀类药物□ 术前康复训练宣教包括拐杖的使用、并发症预防、术后适应性锻炼（深呼吸、咳痰、床上大小便）术前一日健康教育 请选择□ 术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日晨注意事项等□ 预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导□ 对病人进行心理护理术后 6h 内健康教育 请选择□ 对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教□ 对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教□ 各种管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、输液管□ 在护理记录中有对病人进行早期功能锻炼宣教的记录为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育术后 6~12h 健康教育 请选择□ 早期并发症预防指导包括脂肪栓塞、出血、关节脱位等□ 护理记录中有术后早期功能锻炼指导的记录□ 患者自控式镇痛泵及止痛药物使用指导□ 饮食及活动的健康教育□ 抗凝药物用药指导术后一周内健康教育 请选择□ 按康复计划进行功能锻炼指导□ 近期并发症预防的健康教育记录，包括血栓形成、感染、神经与血管的损伤等术后一周后健康教育 请选择□ 按康复计划进行功能锻炼、禁忌活动宣教□ 预防中晚期并发症预防健康宣教出院前健康教育 请选择□ 出院宣教包括正确的姿势及活动方法，注意日常生活安全□ 预防人工关节感染健康教育□ 饮食指导包括合理饮食，控制体重手术切口 I/甲手术切口愈合情况 ——请选择——□ 手术切口 I/甲愈合 □ 手术切口 I/乙愈合 □ 手术切口 I/丙愈合 □ 深部感染住院 21 天内出院诊疗结果 ——请选择——□ 好转出院 □ 转科治疗 □ 死亡 住院总天数 天结果质量 平均住院日与住院费用住院天数：住院 天住院费用：总住院费用： 元 药费： 元关节假体费用 元。