新市國中資源教室學生在班級適應觀察表班級： 姓名： 日期： 年 月 日 填表老師： 與學生之關係□導師 □任課老師 科目： 學生的適應行為與能力總 經 偶 從 是 常 爾 不 不 如 如 如 如 清 此 此 此 此 楚一、 學習行為與能力（一）學習行為1. 能專心聽講（看老師或黑板）2. 能遵循指示，例如：能聽老師的指令正確翻閱課本頁數3. 能安靜坐在座位上上課至少 20 分鐘4. 有學習的意願，例如：能和同學同時完成老師指示的動作5. 能參與團體的學習活動6. 上課時能舉手並經同意後再發言7. 聽到上課鈴聲響，能準時進教室8. 能遵守班級常規9.其他 4 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 0學生的適應行為與能力總 經 偶 從 是 常 爾 不 不 如 如 如 如 清 此 此 此 此 楚（二）學習能力1. 能獨自完成課堂上指定的作業。
2. 能與同儕合作完成指定的作業3. 能抄寫聯絡簿4. 能帶齊學用品（例如：筆、剪刀、膠水…）5. 能獨自從事學習活動，持續 10 分鐘以上4 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 0二、 基本生活能力1. 能與同學共同參與班級的清潔工作2. 能至少有一項班級的清潔工作獨立完成3. 能具備與同儕相當的衛生習慣，例如：手、髒了會清洗乾淨4. 能保持服裝儀容的整潔6. 能穿著合於學校、班級規定的服裝7. 能整理自己的書包、抽屜、保持座位整潔8. 能表達基本的的生理需求，例如：喝水、上廁所、身體不舒服需要協助等4 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 0學生的適應行為與能力總 經 偶 從 是 常 爾 不 不 如 如 如 如 清 此 此 此 此 楚9. 能獨立到專科教室上課10. 其他 4 3 2 1 0三、 社會行為1. 能以適當的方式與人打招呼，例如：微笑、招手或點頭等。
2. 和同學有衝突時能尋求解決的方法3. 能聽懂同學間談話的內容4. 同學跟他說話時會注意聽5. 說話的音量適合當時的情境6. 與人說話時不過度靠近他人7. 能主動與別人交談8. 能回答別人的問題9. 能尊重別人的意見，例如：能配合大多數同學的意見10. 有不同意見時，能適當的表達4 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 0學生的適應行為與能力總 經 偶 從 是 常 爾 不 不 如 如 如 如 清 此 此 此 此 楚11. 能適當控制自己的情緒，例如憤怒、快樂等12. 不會無故干擾別人，例如：不吵鬧、打人、出怪聲13. 能與同學相處，例如：一起玩、吃飯14. 能接受同學的協助或提醒15. 能與異性的同學和諧相處16. 在班上至少有二位以上比較要好的朋友17. 自由分組活動時，能主動加入組別，或受邀加入組別而不落單。
4 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 04 3 2 1 0若學生有班級適應上的問題，但問題不在上表中，請您列出於下◎感謝您的填寫◎。