机关事业单位工伤人员劳动能力鉴定表姓 名出生年月贴小二寸照片性 别身份证号 码单位名称单位类别单位联系人及被鉴定人联系工伤时间工伤部位初次鉴定□复查鉴定□上次鉴定时 间上次鉴定等级申请鉴定项 目1.伤残等级□ 2.护理依赖程度□ 3.其它□ 用人单位意 见 （公章） 年 月 日主管部门意 见 （公章） 年 月 日劳动能力鉴定机构受理意见 （公章） 年 月 日注：①申请其它项目的在该栏目空白处填写具体项目名称；无主管部门的可不签署意见②此鉴定表一式一份，A4纸正反面打印查体所见及辅助检查结果：鉴定专家意 见伤残等级为：护理依赖程度为： （专家印鉴）其它结论： 年 月 日劳动能力鉴定委员会鉴定结论（结论印鉴） （公章） 年 月 日。