工程橡胶坝坝袋安装单元工程施工质量验收评定表 单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期项次检验项目质量要求检查记录合格数 合格率 主 控 项 目1坝袋质量、尺寸符合设计要求2充排水（气）设施符合设计要求，管道畅通无渗漏3安装顺序符合设计和规范要求4锚固件强度符合设计及规范要求5充水试验符合设计及规范要求一 般 项 目1混凝土底板及边墙（坡）质量光滑、平整，在坝袋坍落范围内须水泥抹光或做涂层处理2预埋件、预留孔口位置和尺寸符合设计要求3底垫片和止水胶片位置符合设计要求，安装准确4坝袋坝高符合设计要求施工 单位 自评 意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于 %，且不合格点不集中分布各项报验资料符合要求单元工程质量等级评定为： 质检员： 年 月 日监理 单位 复核 意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于 %，且不合格点不集中分布。
各项报验资料符合要求单元工程质量等级评定为： 监理工程师： 年 月 日。