PICCO原理、参数解读及护理,,主要内容,1.什么是PICCO？PICCO的基本原理 2.适应症及禁忌症 3.各项参数解读及临床意义 3.PICCO的护理,定义,PICCO,（pulse indicator continuous cardiac output）即脉波指示连续心排血量监测，它是经肺热稀释方法和动脉脉搏轮廓分析法的综合 来对血液动力学和容量进行监护管理工作原理,置入1根中心静脉导管和1根股动脉导管，用温度指示剂注入中心静脉后，分布于胸腔内各个腔室，根据股动脉测得温度衰减曲线，即可得出各个腔室容量的分布情况 测量从中心静脉注入一定量冰盐水，容积和温度很快弥散至心脏及肺内，当动脉热敏探头探测到热量信号时，即可识别温度差并汇成曲线，计算机自行对该曲线进行分析得出一基本参数，并结合PICCO 导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数，每搏心输出量、心脏指数、动脉压、血管外肺水、肺水指数PICCO的导管连接,6,弹丸注射,肺,PiCCO 导管 如：股动脉,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水( 8°C)或室温盐水( 24°C),A. 热稀释参数,7,B. 动脉脉搏轮廓分析,,,,,,,t [s],P [mm Hg],,,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性,,,,心率,,病人相关的校正因子 （通过热稀释法得到）,,8,通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动脉压力波型，得到连续的参数,,校正,脉搏轮廓分析－原理,热稀释法测量得到CO,测量血压 (P(t), MAP, CVP),,经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）,9,PiCCO测量参数,热稀释参数（单次测量） 心输出量/心指数 CO / CI 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW 肺毛细血管通透性指数 PVPI 脉搏轮廓参数（连续测量） 脉搏连续心输出量/指数 PCCO / PCCI 每搏量 SV / SI 动脉压 MAP，APsys，APdia 全身血管阻力 SVR/SVRI 每搏量变异 SVV、PPV,,,,,,,,,,,,,适应症,凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸如外科、内科、心脏、烧伤以及需要中心静脉和动脉插管监测的病人，均可采用Picco。
1.休克 2.急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 3.急性心功能不全 4.肺动脉高压 5.心脏及腹部大手术 6.严重创伤 7.脏器移植手术,禁忌症,1.瓣膜返流，室间隔缺损 2.主动脉瘤 3.体外循环期间 4.严重心率紊乱 5.严重气胸相对禁忌症,1、肝素过敏 2、穿刺局部疑有感染或已有感染 3、严重出血性疾病或溶栓和应用大剂量肝素抗凝 4、接受IABP病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析 方式进行监测,19,PICCO参数分类,容量/前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全新舒张末期容积 GEDV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV 流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 心率 HR 动脉压 AP 心肌收缩力参数： 全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 肺相关参数： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI,20,正常值范围,Parameter Range Unit 心指数（CI） 3.0 – 5.0 l/min/m2 每搏量指数（SVI） 40 – 60 ml/m2 全身血管阻力（SVRI） 1200 – 1800 dyn*s*cm-5*m 平均动脉压（MAP） 70 – 90 mmHg 全心射血分数（GEF） 25 – 35 % 心功能指数（CFI） 4.5 – 6.5 1/min 心率（HR） 60 – 90 1/min 舒张末期容积指数（GEDI） 680 – 800 ml/m2 胸腔血容积指数（ITBI） 850 – 1000 ml/m2 每搏量变异（SVV） 10 % 血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 – 7.0 ml/kg 肺血管通透指数（PVPI） 1.0 – 3.0,21,全心舒张末期容积（GEDV） 正常值680 – 800 胸腔内血容积（ITBV） 正常值850 – 1000 在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏充盈压力 CVP + PCWP，而且也优于右心室舒张末期容积 ITBV和GEDV的显著优点是不受机械通气的影响，可以更准确地 反映前负荷的情况,PiCCO前负荷指标,22,,,SVmax,SVmin,,SVmean,,,每搏量变异SVV,,,每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。
正常值 10%,SVV 是. … 过去30秒的测量结果 … 只适用于心律规律的完全机械通气病人,23,SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，,每搏量变异 - SVV,24,案例 1,74岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊 检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜下腔出血 （GCS评分3），双侧胸部挫伤 腹部超声检查未发现积液,25,26,超声检查 = 心脏功能良好，左心室舒张末期容积（LVEDV）足够 此时已经补液 3487 ml,低血容量? 心脏挫伤? 心肌梗死? 肺栓塞? 高位脊髓损伤?,为什么她会出现低血压?,27,由于存在持续性低血压，超声显示有良好的LVEDV，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，结果,28,鉴于患者一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管（病人已经放置了一条中心静脉导管），结果,29,来自案例 1 的经验 病人生命体征（CVP）正常时，也有存在低CO的可能 低胸腔内血容积指数（ITBVi）和高每搏量变异（ SVV）可靠地说明前负荷低,30,案例 2,64岁男性，感染性休克 ，机械通气 BP 100/55mmHg HR 90次/分 CVP 5cmH2O 你是否考虑给病人补液体？,31,PICCO血流动力学参数,CI 3.1/min/m2 正常 ITBVI 779ml/m2 偏低 EVLWI 5ml/kg 正常 SVV 9% 正常 SVRI 802 偏低 GEF 27 正常 提示外周血管扩张引起低的有效循环血量,32,处理：给予去甲肾上腺素收缩外周血管 再次测量PiCCO数 值： BP 130/70mmHg HR 85次/分 CVP 7cmH2O CI 3.8/min/m2 ITBVI 850ml/m2 SVV 9% EVLWI 5ml/kg GEF 27 SVRI 1300,33,,dPmx = 动脉压力曲线上数值最大的dP/dt 正常值1300-2000 mmHg/s,dPmx 反映了左心室最大压力增加的速度，是心肌收缩力的参数,picco心肌收缩力参数,34,,全心射血分数（GEF） （经肺热稀释导管）,GEF =,GEDV,4 x SV,,,,,,右心室射血分数（RVEF） （肺动脉热稀释导管）,左心室射血分数（LVEF） （心脏超声）,,1,2,&,,3,全心射血分数GEF,右心,左心,肺,,,,,PBV,EVLW,EVLW,,,RAEDV,RVEDV,LVEDV,,,每搏量（SV）,LAEDV,,,,,,,,射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关 （25-35%）,,35,案例 3,95岁男性，感染性休克 机械通气 BP 116/65mmHg HR 120次/分 CVP 12cmH2O,PICCO血流动力学参数： CI 3.7/min/m2 正常 GEDI 577ml/m2 偏低 SV 45 偏低 EVLWI 5ml/kg 正常 SVV 13% 偏高 SVRI 1802 正常偏高 GEF 17 偏低 dPmx 1200 偏低,36,处理：加快输液速度并给予多巴酚丁胺 再次测量PiCCO数 值： BP 120/70mmHg HR 100次/分 CVP 12cmH2O CI 4.2/min/m2 GEDI 685ml/m2 SVV 9% EVLWI 5ml/kg GEF 19 SVRI 1300,37,PICCO肺相关指标,肺血管通透性指数（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）= 血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型 EVLW 3.0 – 7.0 PVPI 1.0-3.0,Pulmonarv Blood Volume,,静水压 肺水肿,通透性 肺水肿,PVPI =,PBV,EVLW,,正常,升高,升高,,PVPI =,PBV,EVLW,,升高,升高,正常,PVPI =,PBV,EVLW,,正常,正常,正常,,,,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,Extra Vascular Lung Water,38,血管外肺水,血管外肺水（ EVLW）肺间质的含水量反应肺水肿的程度 显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线,39,两个病人都有胸片 ‘发白’,案 例 分 析,PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02,40,33岁病人因肝血肿破裂进行各种液体治疗而出现严重呼吸功能衰竭,EVLW 只有 5 ml/kg,,CT显示大量胸腔积液,PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02,41,64岁男性，因院外跌倒后进入急诊 病人肥胖，有缺血性心脏病史，一年前发生心肌梗死，行PTCA及支架治疗。
左心室功能不全,PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02,42,数天后….,PiCCO 测量 EVLW 正常,PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02,43,PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02,44,胸腔积液不会被包括在 EVLW 的测量中 正常的 EVLW 有利于排除 ARDS 及其它引起低氧血症 的肺部疾病 EVLW 很可能成为 ARDS 定义标准的一部分,来自案例的经验,45,,血流动力／容量管理决策树,,CI (l/min/m2),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),ELWI* (ml/kg) (slowly responding),,,3.0,3.0,700 850,700 850,700 850,700 850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),CFI (1/min) or GEF (%),10,。