炭疽的临床表现、诊断与治疗自治区自治区CDCCDC疾病预防控制与应急处理办公室疾病预防控制与应急处理办公室临床表现w 按感染途径不同可分为皮肤炭疽、 肺炭疽、肠炭疽、口咽部感染和炭疽败 血症等临床类型，其中皮肤炭疽最多见 ，占90%以上（有报告占98%）一般 潜伏期为1～5日，也有短至12小时，长 至2周 w皮肤炭疽 病变多见于面、颈、肩、手和脚等裸 露部位皮肤初为斑疹或丘疹，次日出 现水疱，内含淡黄色液体，周围组织硬 而肿胀第3～4日中心呈现出血性坏死 稍下陷，四周有成群小水泡，水肿区继 续扩大 w皮肤炭疽 第5～7日坏死区溃破成浅溃疡，血样 渗出物结成硬而黑似炭块状焦痂，痂下 有肉芽组织生成(即炭疽痈)焦痂坏死 区直径大小不等，其周围皮肤浸润及水 肿范围较大由于局部末梢神经受压而 疼痛不显著，稍有痒感，无脓肿形成， 这是炭疽的特点以后随水肿消退，黑 痂在1～2周内脱落，逐渐愈合成疤 w皮肤炭疽 起病时出现发热(38～39℃)头痛、关 节痛、周身不适以及局部淋巴结和脾肿 大等少数病例局部无黑痂形成而呈大 块状水肿(即恶性水肿)，其扩展迅速， 可致大片坏死，多见于眼睑、颈、大腿 及手等组织疏松处。
全身症状严重，若 贻误治疗，预后不良w 肺炭疽 因暴露于芽胞或吸入污染芽胞尘埃所 致急性起病多在暴露后2～5天出现 低热、疲劳和心前区压迫等，持续2～3 天后，症状突然加重，轻者表现为胸闷 、胸痛、发热、咳嗽、咯带血黏液痰 w 肺炭疽 重者寒战、高热、由于纵膈淋巴结肿 大、出血并压迫支气管造成呼吸窘迫、 气急喘鸣、咳嗽、紫绀、血样痰等，并 可伴有胸腔积液肺部体征与病情常不 相符听诊肺部仅可闻及散在的细小湿 罗音或有摩擦音、呼吸音降低等胸膜炎 体征 w肺炭疽 X线检查见纵隔增宽、胸水及肺部浸 润性阴影常并发败血症及脑膜炎，若 不能及时诊断、积极抢救，患者多在急 性症状出现1～2天内发生感染中毒性休 克、呼吸衰竭或循环衰竭而死亡 w肠炭疽 主要是由于食入感染了炭疽芽孢的肉 、牛奶，或其他食物后，在肠道黏膜上 形成了炭疽损伤，具有特征性的焦痂， 或恶性痈在末端回肠或结肠壁上很常 见可表现为急性肠炎型或急腹症型 w肠炭疽 急性肠炎型潜伏期12～18小时同食 者相继发病，似食物中毒症状轻重不 一，发病时突然恶心呕吐、腹痛、腹泻 急腹症型患者全身中毒症状严重，持 续性呕吐及腹泻，排血水样便，腹胀、 腹痛，有压痛或呈腹膜炎征象，常并发 败血症和感染性休克。
如不及时治疗常 可导致死亡 w脑膜炭疽(炭疽性脑膜炎) 多为继发性起病急骤，有剧烈头痛 、呕吐、昏迷、抽搐，明显脑膜刺激症 状，脑脊液多呈血性，少数为黄色，压 力增高，细胞数增多病情发展迅猛， 可于2~4天内迅速死亡，常因误诊得不 到及时治疗而死亡w口咽部感染 当口咽部感染炭疽，出现严重的咽喉 部疼痛，颈部明显水肿，局部淋巴结肿 大水肿可压迫食管引起吞噬困难，压 迫气道可出现呼吸困难诊断w诊断标准 炭疽诊断标准国家标准规定，要根据 流行病学线索、临床表现和实验室检查 综合判断w1诊断标准中华人民共和国国家标准 GB 17015—1997w1.1 流行病学w病人生活在已证实存在炭疽的地区内，或在 发病前14日内到达过该类地区；从事与毛皮 的畜产品密切接触的职业；接触过可疑的病 、死动物或其残骸，食用过可疑的病死动物 肉类或其制品；在可能被炭疽芽孢杆菌污染 的地区从事耕耘或挖掘的操作，均应作为流 行病学线索w1.2 临床表现 w1.2.1 体表感染型（皮肤）炭疽：在面 、颈、手或前臂等暴露部位的皮肤出现 红斑、丘疹、水疱，周围组织肿胀及浸 润，继而中央坏死形成溃疡性黑色焦痂 ，焦痂周围皮肤发红，肿胀，疼痛不显 著。
引流该部位的淋巴结舯大且常化脓 ，伴有发热、头痛、关节痛等少数严 重病例，局部呈大片水肿和坏死w1.2.2 经口感染型（肠）炭疽：急性起 病，发热，腹胀，剧烈疼痛，腹泻，通 常为血样便或水样便可有恶心、呕吐 ，呕吐物中含血丝及胆汁可累及消化 道以外系统w1.2.3 吸入感染型（肺）炭疽：高热， 呼吸困难，可有胸痛及咳嗽，咯粘液血 痰肺部体征常只有散在的细湿罗音 X射线的主要表现为纵隔影增宽常见 胸腔积液w1.2.4 脑膜炎型炭疽：可继发于 1.2.1~1.2.3各型，也可能直接发生剧 烈头痛，呕吐，项强，继而出现谵妄、 昏迷、呼吸衰竭，脑脊液多为血性w1.2.5 炭疽败血症：可继发于 1.2.1~1.2.3各型，也可能直接发生严 重的全身中毒症状，高热、寒战，感染 性休克与弥漫性血管内凝血（DIC）表 现，皮肤出现出血点或大片淤斑，腔道 中出现活动性出血，迅速出现呼吸与循 环衰竭在循环血液中可检出大量炭疽 芽孢杆菌w1.3 实验室检查结果w1.3.1 皮肤损害的分泌物，痰、呕吐物 、排泄物，或血液、脑脊液等标本中， 显微镜检查发现炭疽芽孢杆菌w1.3.2 细菌分离培养获炭疽芽孢杆菌w1.3.3 血清抗炭疽特异性抗体滴度出现4 倍或4倍以上升高。
w鉴别诊断w患者的职业、工作和生活状况，对本病的诊 断和鉴别诊断有重要的参考价值w皮肤炭疽w1、皮肤感染及蜂窝织炎：痈、疖和蜂窝织炎均为 局部皮肤感染而有局部红肿热痛，重者亦伴有全身 中毒症状，血白细胞亦可明显增高鉴别点：①局 部疼痛明显，皮损处无焦痂及周围水肿；而皮肤炭 疽局部形成焦痂，周围明显水肿，病灶处呈坏死出 血而非化脓性炎症特点，但局部无明显疼痛，此为 重要鉴别点②引起病变之致病菌不同，局部取材 做涂片及培养可得不同细菌w恙虫病：亦可有局部皮肤损害及焦痂，亦伴 有发热及头痛等症状鉴别点：①去过该病 疫区，而无病畜接触史②伴皮疹及肝脾肿 大③白细胞正常④血清学检查外斐反应 变形杆菌OXx凝集试验大于l︰1605恙虫病 的焦痂多在皮肤潮湿及较隐蔽处，如会阴、 肛门、腋窝等处，皮肤炭疽则多在皮肤裸露 处w吸入性炭疽w应与上呼吸道感染、大叶肺炎、肺鼠疫及钩 端螺旋体病肺大出血型鉴别w1、上呼吸道感染：肺炭疽早期与一般上呼吸 道感染相似，至急剧出现呼吸障碍，此时与 肺鼠疫在临床上很难区分，主要依靠流行病 学、细菌学检查、血清学检查及分子生物学 方法检查的结果w重症社区获得性肺炎：如肺炎球菌肺炎、军 团军肺炎等。
病例无病畜接触史；临床表现 可能有咳铁锈色痰，痰内无炭疽杆菌；查体 肺部可有肺实变体征；肺部X线检查有大片状 阴影 w肺鼠疫：近期曾到过鼠疫疫区，接触过鼠疫 患者、病鼠；临床表现重，为咳血为主的出 血性肺炎表现；痰细菌学检查可查出鼠疫杆 菌w钩端螺旋体病肺大出血型：病例近期到过疫 区及有疫水接触史，而无病畜接触史；除了 咳血等呼吸道症状外，可有发热、乏力、腓 肠肌疼痛、淋巴结肿大及结膜充血表现；w钩端螺旋体凝集溶解试验阳性w胃肠型炭疽w与出血性肠炎及急性细菌性痢疾等肠道感染 相鉴别w1、出血性肠炎：无病畜接触史；临床表现为 剧烈腹痛，腹部明显压痛，大便多为血便， 而肠炭疽多为水样便或血水样便大便培养 无炭疽杆菌 w急性细菌性痢疾：除有进食不洁食物与痢疾 患者接触等流行病学史外，临床表现为腹部 下坠、里急后重；大便多为脓血黏液便，少 数患者可为血便粪便镜检多数红、白细胞 或脓细胞；培养可有痢疾杆菌不同病原菌 是重要鉴别点w2.1 疑似诊断 w具有1.2.1典型皮肤损害，或具有1.1 流行病学线索，并具有1.2.2~1.2.5的临 床表现之一者 w2.2 临床诊断 w具有1.3.1的镜检结果及1.2.1~1.2.5的 临床表现之一者。
w2 诊断 w2.3 确定诊断 w获得1.3.2或1.3.3任何一项实验结果 治疗w治疗原则w 实验炭疽感染证明，炭疽杆菌在体内 大量繁殖，产生毒素，毒素发挥作用， 最终导致呼吸中枢衰竭而死亡因此， 炭疽的治疗原则应该是，隔离患者，尽 早治疗，早期杀灭体内细菌，中和体内 毒素，克服平滑肌痉挛，维持呼吸功能 ，后期防止发生合并症w一般治疗 患者应严密隔离，卧床休息污染物 或排泄物严格消毒或焚毁多饮水及予 以流食或半流食，对呕吐、腹泻或进食 不足者给予适量静脉补液 w一般治疗 对有出血、休克和神经系统症状者， 应给予相应处理对皮肤恶性水肿和重 症患者，可应用肾上腺皮质激素，对控 制局部水肿的发展及减轻毒血症有效， 每日氢化可的松100～300mg，分次静 点 w病原治疗 青霉素为临床首选药物应用一般轻 型皮肤炭疽，可用青霉素G钠盐每6小时 500mg给药（约83万u），注射或口服 ，疗程5~7天或选用普鲁卡因青霉素 ，每12~24小时注射量600mg（100万u ），注射4~7天，病灶可达无菌，但并 不能影响病程进展 w病原治疗 因为抗生素只能杀死炭疽细菌，但不 能抵抗细菌在人体内释放的毒素，这也 是炭疽感染致命的主要原因。
所以在抗 生素治疗的同时一定要作好支持治疗— 抗休克，抗DIC，强心利尿等w病原治疗 严重皮肤型或肠型、肺型病人，开始 用青霉素G钠盐治疗，1200mg（200万 u）滴入或静注，于4~6小时内注射完全 量，再改用普鲁卡因青霉素注射,每日量 达到1000万~2000万单位，疗程5~7天 也可与链霉素协同作用，链霉素每天 给药1~2克w病原治疗 对青霉素有过敏反应的患者，可选用 其他广谱抗生素，首选丁胺卡那霉素， 其他如氯霉素、先锋霉素、庆大霉素、 金霉素、红霉素等用量按一般临床常 规用量w抗血清治疗 抗炭疽血清对中和体内毒素，降低持 续高热，消除严重水肿，恢复心血管功 能有其特殊作用但动物抗血清有较多 不良副作用，可采用精致抗血清，或应 用人血特异丙种球蛋白，有效且无副作 用但迄今尚无充分的抗毒血清供临床 应用加之抗生素的显著效果，减少了 对抗毒血清的需要w对症治疗 预防和抢救感染性休克和弥漫性血管 内凝血最为重要对营养摄取不足或呕 吐、腹泻严重者，应给予静脉补液及调 节电解质紊乱；对呼吸困难者，应给以 坐位，吸痰，保持呼吸道通畅，并及时 给氧和呼吸中枢兴奋剂； w对症治疗 对出血严重者给予适当输血；对头痛 、烦躁不安者，给予镇静和止痛剂；对 有脑膜刺激症和脑压增高者，应给脱水 剂。
氢化可的松每天200~300mg静脉滴 注，对抑制局部水肿的发展和减轻毒血 症症状有一定疗效 w局部病灶的处理 对皮肤炭疽的局部病灶除取样作诊断 外，切忌挤压和外科手术切开引流，以 防止败血症和发生混合感染，肿胀部可 用冷敷法消肿创面保持清洁，局部可 用0.1%的高锰酸钾冲洗，外敷无刺激性 的软膏，如硼酸软膏、青霉素软膏、磺 胺软膏等w局部病灶的处理 患肢可予以固定和抬高出现严重、 弥漫性的水肿，在有效抗菌药应用前提 下可酌用皮质类固醇减轻炎症重度颈 部肿胀影响呼吸道通畅者，可考虑气管 插管或气管切开 w免疫治疗 因抗生素只对炭疽杆菌有效，而对炭 疽毒素无效，故重症病例可在应用抗生 素治疗的同时加用抗炭疽血清中和毒素 原则应是早期给予大剂量，第1天 2mg/kg，第2、3天1mg/kg，应用3天 应用前必须先做过敏试验w预防性投药 抗生素能够抑制炭疽热感染，但条件 是必须在接触炭疽热细菌后的48小时以 内使用所以，对有过炭疽密切接触史 的可疑人群可进行预防性投药，最常用 的是盘尼西林G、环丙沙星和强力霉素 等 。