第一章 问诊问诊是医生通过对病人或陪诊者进行 有目的地询问，了解疾病的起始、发 展及治疗经过，现在症状和其它与疾 病有关的情况，以诊察疾病的方法第一节 问诊的意义及方法一、问诊的意义 1、较全面的掌握疾病有关的第一手资料，为医 生分析病情、辨证诊断与治疗提供可靠依据 2、为有目的地进行理化仪器检查提供线索；为 其他诊法检查提供基础 3、此外，通过问诊还可了解患者的思想动态， 以便及时进行开导，也有助于开展心理治疗二、问诊的方法① 安静适宜的环境，以免受到干扰某些病因不便告人的患者病重意识不清时 ② 态度既要严肃认真，又要和蔼可亲③ 语言应通俗易懂，切忌使用医学术语④ 病人叙述不够清楚，可作某些提示，但绝不 能凭主观去暗示套问，以免病情资料片面、 失真，影响正确的诊断⑤ 重视主诉的询问⑥ 对危急病人应扼要地询问，以便迅速抢救病 人，病情缓解再详细地询问第二节 问诊的内容l问诊的内容：包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等l询问之时，应根据就诊对象，如：初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地进行询问 一、一般情况l包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。
l意义：① 便于与病人或家属进行联系和随访，对 病人的诊断和治疗负责② 可使医生获得与疾病有关的资料，为诊 断治疗提供一定依据年龄、性别、职业、籍 贯等不同，则有不同的多发病二、主诉（一）主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征 及其持续时间例如：四肢关节游走性疼痛一个月 发热、咳嗽三天二）要求1、 抓住主诉主诉包括单主诉(病人只有一个 痛苦)、及复合主诉（病人有两个或两个以上 的痛苦） 2、 提炼主诉，突出主诉的四要素（症的部位、 性质、程度、时间；前三者可合并，时间必须 单列出） 3、 文字精炼，不写病程，不写病名三）意义1、 主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有 一、两个症，即是主症 2、 可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重 缓急 3、 是进一步调查、认识、分析、处理疾病的重 要线索三、现病史l现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生，发展和变化，以及诊治经过l现病史应注意从以下几个方面进行询问1、起病情况起病时间，发病原因，最初症状及性质、部位等2、病情演变—按时间顺序询问病情演变的主要情况 3、诊治经过4、现在症状四、既往史l既往史又称过去病史l主要包括 病人平素身体健康状况，过去曾患疾病的情况。
四、既往史既往史应从以下两个方面进行询问 1、既往健康状况2、既往患病情况 （1）传染病，“肝病”、痹病等预防接种，过敏史，手术治疗等小儿 （2）病人既往所患病，可能与现患病证密切相关五、个人生活史l个人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的 有关情况l因为社会因素、生活习惯、劳动条件等，对某些 疾病的发生、病理变化，可能都有一定的关系五、个人生活史个人生活史的询问包括 l 生活经历——出生地、居住地、经历地l 精神情志——性格特征、精神状况l 饮食起居——饮食嗜好，起居习惯l 婚姻生育——是否结婚，结婚年龄，生育子女情况 l 小儿出生前后情况——出生后至1个月至3周岁六、家族史l家族史的询问是指与病人长期生活相处的父母 、兄弟、姐妹、丈夫妻子、子女等人的健康和 患病情况l必要时询问直系亲属的死亡原因l因为某些疾病具有传染性、遗传性，因而询问家族史，有助于对现患疾病的诊断第三节 问现在症l问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适， 以及与其病情相关的全身情况进行详细询问l如痞闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状，唯有病人自身能感觉到，通过询问方能得知l诊病、辨证的主要依据中医历来极为重视。
十问歌“一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验 新编十问歌“一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠， 五问头身不适感，六问耳目七咳喘， 八问饮食九问便，十问精性经带变 ” l抓准主诉问深全，主症有关紧相连，全身其他十问参，再做检查病情辨l问得详细，有主次，知名意，辨病性，释病机一、问寒热l询问病人有无怕冷或发热的感觉l寒与热是疾病常见症状之一，l辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，l问诊的重点内容分 类类临临 床 特 征形成机理恶恶 风风遇风觉风觉 冷， 避风风寒冷可缓缓解 阳气被郁 失其温煦 恶恶 寒自觉觉怕冷， 得温寒冷不缓缓解畏 寒自觉觉怕冷， 得温寒冷可缓缓解阳气亏虚 失其温煦l寒-----指病人主观的怕冷感， 根据病因、病机的不同，分为三种： • 病人体温升高，或体温正常而病人自觉全身、局部的发热感觉热——发热• 寒与热的产生机理：病邪性质和机体阴阳盛衰•寒热是否同时出现、新久、轻重、持续时间 、时间或部位特点及兼证等分类:恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来。
（一）恶寒发热 l病人恶寒与发热同时并见，表证的特征性症状l机理——外邪侵袭肌表，卫气宣发失常卫阳失温－恶寒卫阳郁遏－发热l感受外邪性质的不同、寒热症状可有轻重的区别，临床分三种：患者感觉怕冷明显，并有轻微发热 外感风寒之邪所致——主风寒表证1、恶寒重发热轻l寒为阴邪→寒邪袭表伤阳→失于温煦→恶寒明显；l寒性凝滞→卫阳郁闭失宣→郁而发热 →同时轻微发热 患者感觉发热较重，同时又感轻微怕冷 外感风热之邪所致——主风热表证2、发热重恶寒轻l风热为阳邪→阳邪致病则阳盛→阳盛则热→发热较重；l风热袭表→使腠理开泄→同时轻微恶寒 患者感觉有轻微发热 并有遇风觉冷、避之可缓 外感风邪所致——主伤风表证3、发热轻而恶风•风性开泄→腠理疏松→阳气郁遏不甚，正邪交争不剧→发热轻而恶风•只恶风，无发热——外感风邪，或肺卫气虚，卫表不固二）但寒不热 l病人只感怕冷而不觉发热——寒证的寒热特征l 发病缓急、病程长短分：新病恶寒：寒邪直中脏腑－里实寒证久病畏寒：阳气虚衰－里虚寒证 （二）但寒不热 ① 新病恶寒——里实寒证寒邪直中脏腑，损伤阳气所致病人突然恶寒，四肢不温或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者② 久病畏寒——里虚寒证阳气虚衰，形体失于温煦所致。
病人经常畏寒肢冷，得温可缓，+面色白光白，舌淡胖嫩，脉弱三）但热不寒 l病人只发热而无怕冷——多阳盛或阴虚，里热证的寒热特征l根据发热的轻重、时间、特点等不同，可分为 壮热潮热微热壮 热高热(39度以上)+持续，不恶寒只恶热 兼面赤体灼、面赤、汗多、烦渴饮冷—— 伤寒阳明经证或温病气分阶段 里实热证风热内传 风寒入里化热正邪相搏 阳热炽盛 蒸达于外潮 热按时发热或按时热甚，如潮汐之有定时阳明潮热热 （日晡潮热热 ）热势较热势较 高 日晡更甚腹痛拒按 大便燥结结阳明腑证证阴虚潮热热午后或夜 间间即发发低 热热五心烦热烦热 骨蒸发热发热阴虚内热证热证湿温潮热热身热热不扬扬 午后热热甚头头身困重 苔黄而腻腻湿温病午后或夜间发热——瘀血积久化热 身热夜甚——温病热入营分，耗伤营阴微 热发热不高（37－38ºC） 或自感发热而体温不高 长期低热阴虚长长期低热热颧红颧红 ， 五心烦热烦热阴虚发发 热热 血虚时时有低热热面白，头头昏 、 舌淡、脉细细血虚发发 热热气虚长长期微热热 劳劳累则则甚面白气短， 神疲乏力气虚发发 热热 气郁因情志不舒 时时有微热热胸闷闷， 急躁易怒气郁发发 热热 （郁热热 ） 气阴 两虚小儿夏季气候炎 热时长热时长 期发热发热 至秋凉自愈烦烦渴、 多尿、无汗小儿 夏季热热（四）寒热往来 l恶寒与发热交替发作。
l邪正相争，互为进退的病理表现，l半表半里证的特征，分两种发无定时发有定时l少阳病，为半表半里证l机制：外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下邪胜则恶寒正胜则发热1.寒热往来，发无定时交替发作l疟疾l机制：疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒出与阳争则热2.寒热往来，发有定时寒战与高热 交替出现 休作有时 二、问汗l意义：病邪性质、阴阳盛衰、邪气排出之通路、预后等l病理性汗出，应注意询问：汗之有无，汗出时间、多少、部位及其主要兼证等 l无汗 表证 风寒表证里证 津血亏虚阳气亏虚l有汗 表证 风邪犯表证、风热表证里证 里热证里虚证 阳气亏虚阴虚内热 （一）有汗无汗（二）特殊汗出l具有某些特征（出汗的时间、出汗的状 况等）的病理性汗出，为特殊汗出l主要包括自汗、盗汗、绝汗、战汗、冷汗、热汗、黄汗7种 1、自汗l经常日间汗出不止，活动后更甚l阳虚、气虚证l由于阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄，故见自汗每当活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚 2、盗汗l入睡之后汗出，醒后则汗止l阴虚内热证、或气阴两虚证l因阴虚阳亢生内热，入睡则卫阳由表入里，肌表 不固，内热加重，蒸津外泄，故睡时汗出；醒后卫阳归表，肌表固密，内热减轻而肌表得以固密，故汗止。
3、绝汗，又称“脱汗”l在病情危重的情况下，大汗不止，每可导致亡阴或亡阳，l ┏亡阴之汗——汗出如油，热而粘手为特征l ┃l病势危重┨ +高热烦渴，脉细数疾—多见于亡阴证l ┃l ┗亡阳之汗——以大汗淋漓，质稀清冷为特征l l +身凉肢厥，脉微欲绝—多见于亡阳证 4、战汗l病势沉重之时，先恶寒战栗而后汗出l温病或伤寒，邪正相争，病变发展的转折点，应注意病情变化l故《濒湖脉学·四言举要》说：“汗后脉静，身凉则安；汗后脉躁，热甚必难5、冷汗l出之汗有冷感l阳气虚或惊吓l出之汗有热感l里热蒸迫6、热汗7、黄汗l汗出粘衣，色黄如柏汁l风湿热邪交蒸，郁遏营卫三）局部汗出 l身体的某一部位汗出或不出汗， 也是体内病变的反映， 其病理有虚实寒热之别， 应注意询问了解具体部位及伴随症状l常见的有但头汗出、半身汗出、手足心汗、心 胸汗，但还需注意汗的冷热、色泽等 1、但头汗出① 上焦热盛→迫津外泄+面赤、烦渴、舌尖红苔薄黄、脉数等② 中焦湿热蕴结→湿郁热蒸，逼津上越+肢重，身热不扬、苔黄腻等③ 阴寒内盛，元气将脱→虚阳上越，津随阳泄，+头额冷汗不止，面苍白，肢厥冷，脉微欲绝等亡阳之象④ 进食辛辣、热汤、饮酒之时，→阳气旺盛，热蒸于上，故见头汗，若素体阳气偏盛，则尤为常见 2、半身汗出 l指身体一半出汗，另一半无汗，或见于左侧，或见于右侧，或见于上半身，或见于下半身。
l无汗的半身是病变的部位，l——风痰、痰瘀、风湿阻滞经络，气血不周所致l多见于中风、痿证及截瘫病人 3、手足心汗l阴经郁热熏蒸----汗出过多，+咽干口燥，五心烦热，脉细数；l阳明燥热内结，迫津外泄----手足心汗，连绵不断，+烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者；l中焦湿热郁蒸----汗出过多，+头身困重，身热不扬，苔黄腻者l脾虚运化失常，津液旁达四肢 4、心胸汗 l心胸汗是指心胸部易汗出或汗出过多l多见于虚证l神疲倦怠，纳呆食少，心悸失眠，——心脾两虚l心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软，——心肾不交 5、阴汗l外阴部及其周围汗出过多——下焦湿热三、问疼痛l疼痛是临床上最常见的一种自觉症状l实证--不通则痛感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积等阻滞脏腑经络，闭塞气机→气血运行不畅l虚证--不荣则痛阳气亏虚，精血不足→脏腑经络失养l注意部位、性质、程度、时间、喜恶等 （一）问疼痛性质 l询问疼痛性质的特点，可辨其病因与病机1、 胀痛：痛而且胀的感觉胸、胁、脘腹胀痛——气滞作痛但头目胀痛——肝阳上亢、肝火上炎2、刺痛：痛如针刺胸、胁、脘腹刺痛——瘀血致痛3、冷痛：痛有冷感而喜暖寒邪阻络阳气亏虚腰背、脘腹 及四肢关节——4、灼痛：痛有灼热感而喜凉火邪窜络——实阴虚火旺——虚 5、 绞痛：痛剧如刀绞割6、酸痛：疼痛伴酸软感实邪阻闭气机 寒邪凝滞气机真心痛 胃。