肺移植国内外进展 肺移植国内外进展陈静瑜 无锡市人民医院 胸外科、肺移植科一、国外肺移植的历史 肺移植的实验研究开始于1946年的前苏联，此后在动物实验的基本上，1963年6月11日，美国密西西比大学医学中心James Hardy等为一位58岁左侧肺门部鳞癌、对侧肺气肿的患者进行了首例人类肺移植，术后第18天死于肾功能衰竭1971年 比利时Derome为23岁的终末期矽肺患者作了右肺移植，术后浮现支气管吻合口狭窄、慢性感染和排斥，住院8个月，出院后只活了很短时间，但此患者是1963-1983年间40多例肺移植受者中存活时间最长的一种，其他病例都于术后短时间内死于支气管吻合口漏、排斥、感染、肺水肿等并发症 Veith等结识到支气管吻合口并发症是肺移植后死亡的重要因素，供肺支气管的长度与支气管吻合口并发症有直接关系，缩短供肺支气管长度可以减少合并症的发生进而又证明套入式支气管吻合可以减少缺血性支气管合并症同期斯坦福大学的Reitz等成功完毕心肺移植术，大大增进了临床肺移植工作此时新的抗排斥反映克制剂环孢霉素A（CsA）也开始应用于临床同步应用带蒂大网膜包绕支气管吻合口改善支气管血运供应，增进吻合口愈合。
1983年11月7日Cooper为一位58岁男性终末期肺纤维化患者行右单肺移植，6周后病人出院恢复全日工作，参与旅游，并不知疲倦的进行肺移植的供、受体组织工作，6年半后死于肾功能衰竭1983到1985年Cooper领导的多伦多肺移植组共报告了7例单肺移植，5例存活，更进一步增进了肺移植工作的开展1988年法国巴黎BealIon医院的Mal和Andteassian成功地为2例肺气肿病人做了单肺移植，术后病人恢复良好，V/Q比例无明显失调，病人术后基本恢复了正常生活打破了COPD（慢性阻塞性肺疾病）不适合单肺移植的说法，她的文章报导后很短时间内COPD就成为单肺移植的适应证 随着单肺移植经验的积累，1990年开始双侧序贯式肺移植通过横断胸骨的双侧开胸，相继切除和植入每一侧肺，将单肺移植技术分别用于每一侧肺移植，使双肺移植变得简朴而安全多数状况下不需要体外循环，需要体外循环时也只是短时间的部分转流，不需要心脏停跳目前序贯式双肺移植技术已被普遍采用，在后全世界单、双肺移植的数量已经持平，后双肺移植占了近70% 近年来另一种新进展是应用肺移植治疗特发性肺动脉高压或艾森曼格综合征同步修补心内畸形，肺移植减轻右室后负荷后可以增进心室功能的恢复。
单肺移植术后肺灌注扫描，发现移植肺接受超过80%的血流灌注而没有不利影响，这些都支持新移植肺可以耐受绝大部分(如果不是所有)心输出量的观点，肺动脉高压肺移植术后心功能恢复良好 在整个90年代，肺移植在世界各地广泛开展，在南北美、欧洲和澳洲都获得了巨大成功，在欧美国家，肺移植已经相称成熟，截止底，全球已完毕47000多例肺移植手术（图1），肺移植术后3月、1年、3年、5年、的生存率分别为88%、80%、65%、53%和32%，所有肺移植病人的中位生存期为5.7年图1 全世界历年肺移植数量一览 亚洲地区肺移植相对落后1996年Takagi调查了亚洲11个国家及地区，泰国1993年2月完毕双肺移植，至1995年行肺移植22例，香港3例，沙特阿拉伯报告至1994行单肺移植4例，韩国曾行2例肺移植未成功此外尚有以色列做过近来中国台湾肺移植工作发展不久，1991年7月10日一方面为一矽肺患者行单肺移植，术后半年因感染死亡，1995至1999年共做29例次1999年5月在日本东京召开的亚洲肺移植研讨会上，日本、韩国、泰国、菲律宾及国内台湾、香港和大陆都报道了肺移植手术病例日本报导活体肺叶肺移植治疗小儿终末期肺病10多例。
二、国内肺移植的历史 国内大陆肺移植起步很早，1979年北京结核病研究所辛育龄专家就为2例肺结核患者行单肺移植术，因急性排斥及感染无法控制，分别于术后7及12天将移植肺切除通过长期停止后，1995年2月23日首都医科大学北京安贞医院 陈玉平专家为一终末期结节病肺纤维化患者行左单肺移植，术后存活5年10月，成为国内首例成功的单肺移植1998年1月20日北京安贞医院又为一名原发性肺动脉高压患者在体外循环下行双侧序贯式肺移植，术后存活4年3月，成为国内首例成功的双肺移植1994年1月至1998年1月间国内共做了近20例肺移植，只有北京安贞医院的这2例肺移植病人术后长期生存，余下病人均在术后短期内死亡，后来肺移植工作在国内停滞了近五年时间图2 1978-全国肺移植记录请输入标题 9月，陈静瑜为首的无锡肺移植中心成功完毕了国内第1例单肺移植治疗肺气肿，使得停滞五年的临床肺移植工作在中国大陆再一次燃起生机，再次启动了国内的临床肺移植近年来，在无锡市相继召开了7届全国心肺移植研讨会议，对国内的肺移植工作起到很大的推动作用目前根据5月起实行的《人体器官移植条例》和《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》，全国共有167家医院通过卫生部人体器官移植技术临床应用委员会审核，成为第一批获得施行人体器官移植资质的单位，但其中具有开展肺移植资质的医院仅有20多家。
据记录，自以来，全国至少有10多家医院开展了肺移植手术，除了亲属活体捐赠肺叶移植没有长期存活的受者外，其她肺移植术式，如单肺、双肺以及肺叶移植手术等均已成功开展，并且大部分受者长期存活，至底全国肺移植总数为523例（图2），全国肺移植数是147例，无锡市人民医院104例，进入全世界五大肺移植中心行例，全国每年仅有无锡市人民医院的肺移植数量超过10例，与肝、肾移植相比，国内肺移植的数量和质量尚有待提高 -底无锡市人民医院完毕肺移植344例（图3），历经10余年摸索，积累了较多术后管理经验，肺移植技术以及术前、术后管理等得到极大的改善和提高，在受者年龄偏大、身体条件较差的状况下，无锡市人民医院的肺移植受者1、3、5、存活率达到了78 %、62 %、53 %和38%，接近国际先进水平目前，无锡市人民医院成为国家卫生部负责肺移植的注册单位，肺移植项目获得了中华医学奖肺移植受者术后生活质量得到了极大的提高，许多肺移植术后近年的受者先后参与了6次全国移植受者运动会，与肝、肾移植受者同场竞技，毫不逊色图3 -无锡市人民医院历年肺移植例数请输入标题 从1月1日起，国内全面停止使用死囚器官作为移植供体来源，公民去世后自愿器官捐献将成为器官移植使用的唯一渠道。
随着此大背景的推出，公民脑死亡和心脏死亡供体成为肺移植供肺重要来源，但由于中国器官捐献相对于欧美国家，仍处在初级阶段，许多潜在供肺缺少足够的维护，导致捐献失败，或供肺质量一般，获取后无法达到抱负供肺原则，作为边沿性供肺应用于临床，给临床移植带来了巨大的压力，但随着移植团队的不懈努力，在后来的移植中，要争取运用每一种可用的供肺为更多的终末期肺病患者进行移植，挽救更多人生命，发展壮大中国的肺移植事业三、肺移植发展与展望 通过漫长的实验与临床摸索，肺移植已在实验成功的基本上发展成为临床治疗终末期肺病的惟一措施，使越来越多的终末期肺病患者获得了新生根据国际心肺移植协会的最新记录，目前肺移植适应症重要为慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease,COPD，33%），间质性肺疾病（Interstitial lung disease,ILD，24%），囊性纤维化（Cystic Fibrosis,CF，16%），α1-抗胰蛋白酶缺少（α1-antitrypsin deficiency,A1ATD，6%）等随着医学的进步，国内肺移植近年来发展迅速，但同样遇到许多问题。
1．肺移植技术待成熟 目前制约心肺移植发展的重要技术障碍是受者死亡率高，术后初期移植肺无功能，慢性排斥反映导致受者长期存活率低等，这也是目前国际上肺移植研究的重点肺不同于肝、肾等实体器官，它是一种空腔脏器，安全的冷缺血保存时限只有4-6 h，并且易发生严重的缺血再灌注损伤，也许导致初期移植肺水肿和肺功能丧失因此，移植过程中对供肺的获取、保存、植入、再灌注的规定较高目前国内正在开展脑死亡/心死亡供者捐赠器官移植的工作，目前临床供肺来源均为公民死后捐献，预示着国内肺移植与国际的接轨 由于肺是对外开放的器官，肺移植后的初期感染（涉及细菌、病毒和真菌3大感染）极为常用，并且是导致受者死亡的重要因素之一同步，国内的肺移植受者术前身体条件普遍较差，多数曾大量使用过抗生素，耐药现象严重，这反过来加大了肺移植后感染控制的难度此外，急性排斥反映作为肺移植后的常用并发症，也是影响肺移植发展的重要因素尽管肺移植受者免疫克制剂的用量和血药浓度水平均高于其她实体器官移植，但肺移植后的急性排斥反映要多于肝、肾移植因此，肺移植受者的长期存活与拥有一种多学科合伙团队，涉及外科医师、呼吸内科医师、麻醉科医师、重症监护医师、物理治疗师和护士等的配合及围手术期管理是密切有关的。
2. 看待肺移植的观念待更新 除了技术因素之外，导致肺移植在国内发展相对滞后的一种重要因素在于，患者对肺移植的结识不够由于文化和理念的差别，国内的患者不到万不得已不选择肺移植目前国内每年肝移植总数为例，肾移植4000例左右，而肺移植平均每年150例，仅运用了1 %的供肺资源，这和国外发达国家完全不同在美国，由于供者缺少，能得到供肺进行肺移植的患者控制在65岁如下，也就是说超过65岁的患者就无法肺移植了，法律规定要将有限的肺源给相对年轻的患者，当患者的估计存活期为2年时就开始排队等待肺源，以进行肺移植但尽管如此，每年还是有28 %列入肺移植等待名单的患者因没有等到肺源而死亡相比国内大量的肺源都挥霍了，但为什么尚有患者因等不到肺源而死亡呢，核心是我们的患者目前几乎到了濒死状态才来谋求肺移植，不要说等2年，就是等1、2周有时都不行，而目前对于终末期肺病患者，我们除了呼吸机支持外，没有其她有效措施反观尿毒症患者，虽然不做移植也能依托血液透析长期生存目前我们用人工心肺机（ECMO）将其用于等待肺移植的患者支持，但此技术最多也只能维持数周，并且时间长了，移植成功率低因此，我们目前不缺肺源，缺的是观念。
据记录，来无锡市行肺移植术前评估的患者绝大部分均是终末期肺病患者，甚至是高龄患者，全身状况较差，其中不少经救护车转运来，并在等待供肺的过程中死亡更有甚者，生命垂危濒临死亡时，才考虑紧急行肺移植术急救治疗10近年来，无锡市人民医院的400例肺移植受者中，许多是长期呼吸机依赖，最长的患者在气管切开呼吸机维持了20个月才来肺移植而在美国，呼吸机依赖患者接受肺移植者仅占1.2 %国内目前接受肺移植的患者年龄偏大，基本条件差，高危因素多，诸多患者直到呼吸机依赖才规定实行肺移植国外的患者接受肺移植是为了改善生存质量，而在国内是为了救命 此外，尚有部分医务人员对肺移植尚不理解，觉得肺移植尚不成熟，不肯建议患者接受肺移植1998年美国和欧洲已有了统一的“肺移植的选择原则”，如果按照此原则选择肺移植受者的话，在国内至少有数万人是肺移植的潜在受者 3.医疗制度待完善 曾有记录，在美国做1例肺移植手术自身要支付30万美元，是几种大器官移植中费用最高的，其中还不涉及术后随访、长期应用免疫克制剂的费用而目前国内的肺移植受者病情重，体质弱，术后恢复慢，在精打细算的状况下开展这项工作，也需30-50万元人民币 在国内，肝、肾移植手术均已经列入国家医疗保险，而肺移植在国内大部份省市却没有列入医疗保险。
30-50万元人民币的肺移植费用对大部分一般居民来讲，的确昂贵，不易承受目前，在江苏省肺移植已列入二类医疗保险报销范畴，患者个人仅需支付40 %的费用，并且术后免疫克制剂的费用个人仅需支付10 %，其他列入医疗保险报销范畴，由国家补贴，大大减轻了患者的承当但愿此后国内其她地区也能将肺移植列入医疗保险报销范畴4、加强供肺的维护运用及分派 有供肺才有移植，上半年1200例的捐献，5%的供肺。