二甲评审组反馈意见汇总 席维岳主任组共性问题： ﻫ 1、废弃物管理：生活垃圾使用黑色塑料袋，医疗废弃物使用黄色塑料袋； ﻫ 2、医技科室均未成立质量控制小组，未制定质控计划、流程，对科室质量每月要进行评价、分析、总结; 3、医院行政、业务查房、保安巡逻科室要有记录，有整改 ﻫ 检验、影像方面存在的问题: ﻫ 1、开展新项目应进行审批； ﻫ 审批流程:检验科征求临床意见→医务科上报卫生行政部门审批→报请价格部门定价→检验科收集汇总临床意见 ２、全自动生化分析仪等仪器产生的液体废弃物处理时要进行登记； ﻫ 3、细菌室菌种传承要登记，菌种处理要有记录; 4、加强标本移送过程的感染管理; ﻫ 5、科内对各室签字人员应颁发签字授权书; 6、报告单审核不合格时要有记录; ﻫ 7、室内质控要进行平评价、分析； ﻫ 8、不能开展的项目要与一家三甲医院签订委托检验协议; ９、输血病历中应增加输血过程记录单和输血不良反应记录单（抽调的两份输血病历中内科２０２X00１03９号病历无输血知情同意书）； １0、加样枪、生化分析仪每年要进行校准,要有质监部门的校准报告或证书。
院内感染方面存在的问题： 1、院感制度建设不完善,制度缺失严重; 2、细菌检测要有计划(分一般部门、重点部门)、有记录、有整改措施等； ﻫ ３、细菌检测、耐药菌检测工作基本停滞传染病管理方面存在的问题： 1、各类传染病防护措施（书面形式制度)； ２、传染病职业暴露应急预案、处理流程； 3、应急演练要有记录党锁凤主任组 ﻫ １、部分制度内容陈旧，需更新； ﻫ 2、各科室急救药品检查无记录（应专人负责，定期对各科室急救药品检查，及时更换及补充）； 3、无超药品说明用药的相关之制度及目录; ﻫ 4、抗菌药物使用权限应以正式文件的形式授权具体医师; 5、处方书写有缺陷(诊断与用药不符、处方上不显示规格等)； 6、病历中长期医嘱有合计＊支（系统设置不合理)； 7、部分病历临床用药不合理(如：注射用头孢曲松钠、奥硝唑注射液半衰期较长,每天应使用一次）； ﻫ 8、门诊处方抗菌药物皮试无批示结果显示王凤钰院长组: 1、补充:肠道外营养规范与指南(可网上下载); 激素与血液制品使用指南 2、完善外出会诊管理制度与流程; 3、对住院超过３0天的患者进行管理与评价,有明确的管理规定； 4、科室住院超过３0天的患者作为大查房重点，要有评价分析记录；(第四章４．5.9节） ﻫ ５、手术分级（医院手术授权表）应按科室进行归类; ﻫ 6、成立医院考评组织或小组(人员:高级职称、科主任）; 7、大手术、新手术审批表; 8、外科手术部位感染预防指南(补充：下载)； ﻫ 9、肿瘤手术病理标本有明确规定与流程； ﻫ 10、制定手术后患者管理制度与流程; １1、重症医学科虽未建立,但应完善好资料； ﻫ 1２、建立健全康复科各种管理制度； 邓华宁院长组： ﻫ １、“cｔ中心”、“信息中心”等 ﻫ内容总结（1）二甲评审组反馈意见汇总 席维岳主任组共性问题： 1、废弃物管理：生活垃圾使用黑色塑料袋，医疗废弃物使用黄色塑料袋ﻭﻪ（2)2、医技科室均未成立质量控制小组，未制定质控计划、流程，对科室质量每月要进行评价、分析、总结ﻭ（3)3、医院行政、业务查房、保安巡逻科室要有记录,有整改ﻭ（4）７、室内质控要进行平评价、分析ﻭ（5）2、细菌检测要有计划（分一般部门、重点部门)、有记录、有整改措施等。