躯体形式障碍（躯体症状及相关障碍）阜阳市第三人民医院 主任医师 孙建中ß躯体形式障碍(somatoform disorder)是指以 躯体症状为主要表现的一类精神疾患，核 心症状即躯体化(somatization)ß学界对躯体化现象的成因和产生过程一直 有所争议，至今也没有完全弄清其病理原 因而具体如何分类和定义此类疾患,医学 和精神病学界也一直没有定论，所以只能 根据其症状表现将其归为一个类别ß躯体化一开始并没有被当作独立的一种精神障碍在医学中此类现象曾先后和疑病症、医学无法解释的症状等名词相联系ß1980 年，APA修订DSM-Ⅲ时,将这一类症 状归入精神疾病目录中，正式统一称其为 躯体化障碍，并加入其它以躯体痛苦为主 的精神障碍合并为一个大类，即躯体形式 障碍此后，DSM 这一诊断分类也开始被 各类其它疾病诊断手册所采用ßDSM 诊断标准中的躯体形式障碍大体上说 有两个基本的特征：ß第一，心理来源的躯体痛苦;ß第二，医学无法解释症状ß但是以这两个特征为核心的诊断标准在临 床中却遇到很多问题，而不少争论也恰恰 在于这两个核心特征ßDSM-5用大幅修改的躯体症状障碍(somatic symptom disorders SSD)诊断替代了先前的躯体形式障碍诊断。
躯体症状障碍 ß其特征是具有非常痛苦或导致重大功能损伤的躯体症状，同时具有关于这些症状过度和不恰当的思维、感觉和行为DSM-4躯体症状相关问题问题 （两章内容）DSM-5躯体症状及其他相关障碍躯体形式障碍躯体化障碍躯体性症状障碍未分化型躯体障碍躯体症状及相关障碍转换障碍转换转换 性障碍（功能神经经性症状障 碍）疼痛障碍疑病障碍疾患焦虑虑障碍躯体变形障碍其他未注明的躯体障碍人为障碍主要为心理病症及症状心理因素影响的其他医学状况主要为躯体病症及症状人为为障碍合并心理及躯体病症及症状其他特定的躯体症状和相关的障碍未特定的躯体症状和相关的障碍躯体症状及其他相关障碍8ß在DSM-5躯体形式障碍现在被称为躯体症 状与相关障碍ß在DSM-4躯体形式障碍之间有明显的重叠 并且缺乏明确的界限这些障碍主要见于 医疗背景并且非精神科医生发现躯体形式 障碍的诊断问题很多ßDSM-5分类减少了该类障碍的数目并避免 了成问题的重叠躯体化障碍，疑病症， 疼痛障碍以及未分化的躯体形式障碍等诊 断分类被移除或替换名称9躯体症状与相关障碍新增躯体躯体症状障碍症状障碍DSM-5更好地认识到精神病学与医学之间的复杂 性拥有躯体症状的个体，加上异常的思维，情感 和行为可以有或者没有一个既已诊断的躯体疾病。
躯体症状与精神病理之间存在一个连续谱，而DSM -4 人为地限定躯体化障碍诊断需要高数量的躯体症 状并不适合这个谱系躯体化障碍的诊断基本上依 赖于长期的而且复杂的对于医学难以解释的躯体症 状的计数过去诊断为躯体化障碍的患者通常会满足DSM-5躯 体症状障碍的诊断，只要他们同时还拥有适应不良 的思维、情感、和行为等定义该障碍的症状，而不 仅仅是他们的躯体症状10ß在DSM-4，未分化的躯体形式障碍的诊断 是基于这样的认识，即躯体化障碍只描述 了很小部分的少数躯体化个体，但事实证 明，这个诊断在临床并不实用既然躯体 化障碍与躯体形式障碍的区别是非常人为 的划定，在DSM-5里它们被合并在躯体症 状障碍，并且不再有躯体症状数量的要 求11新增医学医学难以解释的症状难以解释的症状DSM-4过于强调对躯体症状医学解释的缺乏难以 解释的症状以不同的程度呈现，尤其是转换障碍， 但躯体症状障碍是可以并存于有医学诊断的情况 的医学难以解释的症状的可信度是有限的，但如 果把诊断建立在缺乏解释的基础之上也是有问题的 而且强化了身心二元论DSM-5分类对障碍的定义是建立在阳性（而非缺乏 ）症状（也即令人烦恼的躯体症状加上作为针对这 些症状的异常思维，情感，与行为）。
医学难以解 释的症状确实是转换障碍与假孕综合征的一个关键 特征，因为它可能确定地显示出症状与医学病理生 理学的不一致性12疑病症与疾病焦虑障碍疾病焦虑障碍疑病症作为一个障碍被取消，部分是因为这个 名称带有贬义，也无助于有效的治疗关系的建 立大多数过去诊断为疑病症的个体除了具有 显著的躯体症状以外，对于健康的焦虑程度也 比较高，现在将被诊断为躯体症状障碍在 DSM-5，个体如果对健康过度担忧却没有躯体 症状将被诊断为疾病焦虑障碍（除非他们对健 康的焦虑可以更好地以某个原发的焦虑障碍解 释，比如广泛性焦虑障碍）13关于疼痛障碍DSM-5对个体疼痛这个重要的临床领域采取了 不同的处理路径在DSM－4，疼痛障碍的诊 断假定有些是纯心理因素相关的，有些是医学 疾病或则损伤，有些则两者都相关缺乏相关 证据证明这样区分的信度与效度，而且大量的 研究显示心理因素对各种形式的疼痛都有影 响大多数慢性疼痛的患者将他们的疼痛归因于联 合因素，包括躯体的，心理的和环境的影响 在DSM－5部分慢性疼痛可以被恰当地诊断为 躯体症状障碍，疼痛为主对其他患者，心理 因素影响其他医学情况或者适应障碍更为合 适14新增心理心理因素影响其他医学情况以及做作性障因素影响其他医学情况以及做作性障 碍碍心理因素影响其他医学情况在DSM-5是一个新 的精神障碍，以前在DSM-4被包括在“其它可 能成为临床关注的焦点的情况”章节之下。
本障碍与做作性障碍一起被放在躯体症状以及 相关障碍之下，是因为躯体症状在这两类障碍 中的主导地位，而且两者多见于医学情境中 心理因素影响其它医学情况的不同分类被移除 ，以突出作为主干的诊断15新增转换转换障碍（功能性神经病性症状障碍障碍（功能性神经病性症状障碍 ））转换障碍（功能性神经病性症状障碍）的 诊断标准被调整以强调基本的神经病学检 查的重要性，以及认识到在诊断当时相关 的心理因素未必能够显示出来这样的事 实16DSM-5躯体症状障碍诊断标准流行病学情况目前还不清楚躯体症状障碍的患病 率，估计在5%-7%病因与发病机制（一）心理社会因素ß 幼时受到父母过度的照顾，儿童期患病经 历、创伤、长期与慢性疾病患者共同生 活、生活中存在的现实冲突等因素，可能 是易患因素继发性获益可能是另一个重 要因素 ß社会文化环境ß“神经质”的个性 生物学因素ß可有家族聚集性 ß患者可能存在脑干网状结构滤过功能失调 临床表现（教科书）（一）临床特点1．症状复杂、多样、未能找到明确的器 质性依据2．反复检查和治疗、疗效不好、影响医 患关系1. 躯体化障碍（somatization disorder）ß 主要表现多种多样、经常变化的躯体症状，症状可涉及身体的任何系统或器官，最重要的特点是应激引起的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现。
最常见的是：胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等）异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、 酸痛等）泌尿生殖症状呼吸循环系症状常存在明显的抑郁和焦虑（2组6项）ß未发现任何恰当的躯体疾病来解释上述症状ß慢性波动性病程，并伴有社会、人际及家庭行 为方面长期存在的严重障碍，很少能够完全缓解ß女性远多于男性，多在成年早期发病ß病程≥2年2.未分化躯体形式障碍病程在半年以上，但不足2年临床表现符合躯体化障碍或者不典型，均应诊断本型 3.疑病障碍疑病障碍是指病人以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主（疑病观念）病人因此反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑 4.躯体形式的疼痛障碍ß该障碍主要表现是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛ß发病高峰年龄为30～50岁，女性多见ß疼痛的发生与情绪冲突或心理社会问题有关ß疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官 ß 医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化ß并伴有焦虑、抑郁和失眠 ß病程迁延，常持续6个月以上ß社会功能受损躯体症状障碍焦虑障碍精神分裂症鉴别诊断抑郁症躯体 疾病分离性运动 和感觉障碍 治疗躯体症状障碍病人的治疗比较困难，应采 取综合性治疗。
（一）治疗时应注意的问题1．重视医患关系 2. 重视连续的医学评估 3. 重视心理和社会因素评估 4. 适当控制患者的要求和处理措施 （二）药物治疗ß病人对健康要求高，对躯体反应敏感，宜选用不良反应小的药物，且以小剂量治疗为宜；ß焦虑、抑郁症状明显者可予适量抗焦虑药物或抗抑郁药；ß对有偏执倾向者可使用小剂量非经典抗精神病药治疗 （三）心理治疗心理治疗目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估，逐渐建立对躯体不适的合理性解释 常用的心理治疗方法有：认知疗法、认知行为治疗 支持性心理治疗 精神分析 森田疗法等DSM-4躯体症状相关问题问题 （两章内容）DSM-5躯体症状及其他相关障碍躯体形式障碍躯体化障碍躯体症状障碍未分化型躯体障碍躯体症状及相关障碍转换障碍转换转换 障碍（功能神经经性症状障碍 ）疼痛障碍疑病障碍疾病焦虑虑障碍躯体变形障碍其他未注明的躯体障碍人为障碍主要为心理病症及症状心理因素影响的其他医学状况主要为躯体病症及症状人为为障碍合并心理及躯体病症及症状其他特定的躯体症状和相关的障碍未特定的躯体症状和相关的障碍躯体症状及其他相关障碍35疾病焦虑障碍ß大名数疾病焦虑障碍的个体目前可归于躯体症状障碍，少数患者可诊断为疾病焦虑障碍。
疾病焦虑障碍个体有认为自己患有或即将患有严重的、未被诊断的躯体疾病的先占观念不存在躯体症状，或是如果存在，在强度上也仅仅是轻度的DSM-4躯体症状相关问题问题 （两章内容）DSM-5躯体症状及其他相关障碍躯体形式障碍躯体化障碍躯体症状障碍未分化型躯体障碍躯体症状及相关障碍转换障碍转换转换 障碍（功能神经经性症状障碍 ）疼痛障碍疑病障碍疾病焦虑虑障碍躯体变形障碍其他未注明的躯体障碍人为障碍主要为心理病症及症状心理因素影响的其他医学状况主要为躯体病症及症状人为为障碍合并心理及躯体病症及症状其他特定的躯体症状和相关的障碍未特定的躯体症状和相关的障碍躯体症状及其他相关障碍37分离（转换）性障碍分离（转换）性障碍源于早期的歇斯底里（hysteria），由于歇斯底里在非医学界被广泛理解为无理行为的贬义词，故在中国译为癔症(hysteria)在ICD-10中，癔症的概念已经被废弃取而代之的是分离（转换）性障碍 共同特点是：ß部分或全部丧失了对过去的记忆或身份 ，或出现具有发泄特点的情感暴发患 者可以有遗忘、漫游、人格改变等表现,症状可具有发作性ß起病前心理因素常很明显ß疾病的发作常有利于患者摆脱困境、发泄 压抑的情绪、获取别人的注意和同情、或 得到支持和补偿，但患者本人可能否认。
ß反复发作者，往往通过回忆和联想与既往 创伤经历有关的事件或情境即可发病在 适当的环境下，或在催眠或精神分析治疗 中，精神世界分离或“丢失”的部分可以恢复 ；有时可很快完全恢复患病率：ß 国外报告终身患病率ß 女性3‰～6‰ ß 国内12个地区总3.55‰；ß 农村 5.0‰ 城市 2.09‰；ß 女性明显高于男性；ß 大多数患者在35岁以前发病 城市3.55‰农村农村一、病因与发病机制心理因素生物因素 遗传社会文化因素 分离（转换） 性障碍二、临床表现（Clinical Features）（一）分离（转换）性障碍 1．分离性遗忘(dissociative amnesia) 2．分离性漫游(dissociative fugue) 3．分离性木僵(dissociative stupor) 4．出神与附体（trance and possession disorders） 5．分离性运动和感觉障碍 （dissociative motor and sensory disorders) （1）分离性运动障碍 (dissociative motor disorders) 肢体瘫痪、肢体震颤。