临床护理记录书写要求一、护理记录单书写要求一般要求：① 页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合耍求，无错别字，签全 名② 记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求③ 危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括： 病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等④ 护理级别书写次数要求记录一级护理病人广2记录一次二级护理病人3~4记录一次三级护理病人5~6录一次如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记注意：评估吋相应吋间栏内应记录生命体征⑤ 首次护理记录应与当班完成，出院吋有小结2、 一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体 征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食3、 危重病人要准确记录每一单位吋间内的病情动态变化，吋间具体到分钟，记录内容包括: 病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等4、 另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示XX,胃镜示X X,彩超示XX, CT示XX。
5、 护理措施及效果评价原则上是有护理措施就得有效果评价护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有助于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的 一种有效的措施例如：定吋翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸怵I难发组后，呼吸衰竭、气胸；头高位有利于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30o平卧位，适用于昏迷病人，头偏向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高30~40发烧病人物理降温均属于护理措施6、 出入液量记录正常人每天液体摄入量与排岀量保持动态平衡，当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有 心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病吋，需记录病人昼夜摄入和排出液量，成为了解病情、协助 诊断、决定治疗方案的重要依据因此护士必须及吋准确地做好这项工作记录内容与耍求：每日摄入量包括每日饮水量、输液量、输血量，记录要准确，病人饮水容器应固定，并测定容量固体 食物应记录其单位数目，如馒头两个，米饭一碗50g等每日排出量包括粪便和尿量对尿失禁的病人，应给予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可记录每 次尿量，24h计总量此外对其他排岀液，如胃肠减压吸岀液、胸腹腔吸岀液、呕吐液、伤口渗 出液、弓I流的胆汁等，也应作为排出量加以测量和记录。
记录方法：严格按照医嘱执行夜班护士按规定时间（7Am）总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内7、总之:① 有针对性地记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况② 记录病情变化症状、体征此项记录体现与护理有关的身体评估内容例如：心衰病人， 医生查体重点是心脏和肺，心脏听诊有无奔马律、肺罗咅等；而护士要观察尿量、饮食、输液量、 测量体重等，用以观察病情是否转归③ 记录化验检查的阳性结果，以便观察病情不要求写主观分析内容④ 护理操作的内容应记录操作时间，关键的步骤等⑤ 临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应，从而能体现护理程序的连贯性⑥ 病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，要记录医生的全名 嘱观察的内容⑦ 记你所做的事、做你所写的，没有做的不能记录，记录的内容，可作为法律依据来举证， 以保护护士的合法权益二、 手术护理记录单1、 页面清洁，字迹工整，无错别字2、 页面记录的重点包括病人姓名，性别，年龄，药物过敏史，手术名称，手术时间，病人术 前意思，手术体位，术中输血，输液情况，尿量，术后放置引流管情况，生命体征，皮肤情况， 病人出室意思情况。
敷料，器械清点记录准确无误，术前，关前，关后核对数目相符巡回，器械护士签全名三、 护理记录单存在的问题1、 病情记载太简单，只有主诉，无症状，体征等，主动询问病人的少2、 护士对主观与客观判断有混淆如果病人是主观感受，必须注明“患者主诉……”例如, “病人血压偏高”为主观记录，护士只描述血压的测量数值，不加评估3、 排泄物、引流物、呕吐物性质未描述例如，咳嗽、咳痰、痰的性质、颜色、量是否带血 等无应描述4、 出入量记录不准确，只记录输液量，未记录饮食量5、 神经系统疾病未描述病人大小便及有无恶心、呕吐情况6、 病情记录不真实，同一疾病病人，二次入院病情描述与第一次入院截然不同楣栏中所填 写诊断与入院诊断不相符有病情变化时，用药处理，找不到与诊断有关的内容7、 只注重专科疾病，忽视整休评估例如：“支气管患者，专科描述咳嗽、咳痰等症状，下 面出现糖尿病饮食还有，糖尿病患者合并眼底出血，在内科住院时，护士记录“患者口诉口干、 口渴、睡眠差，指导患者XXXXX等等儿天后，转入眼科病房治疗，眼科护理记录是“患者 主诉双眼视物不清一年，查视力为0.01……”儿天之内患者入住两个病区，但护理记录判若两 人。
说明护士没有全面评估病人，只重视专科疾病再例如：诊断“慢支”，结果出现糖尿病饮 食等8、 个别护理措施缺乏效果评价9、 抄袭医疗记录：护士担心护理记录与医疗记录不符，会给口己引起麻烦例如：“护理记 录单出现心前区吹风样杂音，两肺湿罗音”等，这说明护士对护理记录是护士对病人病情变化的 客观记录缺乏认识。