双向转诊单（向上转诊）（存根）患者姓名： 性别年龄病历档案号家庭住址：联系：于 年 月 日，应病情需要，转入医院科诊断转送方式：救护车接送转诊单位护送:患者自理口转诊医师签字：医疗机构负责人签字：年 月 日转诊联系单 （机构名称）：现患者 ,性别—，年龄—，因病情需要，需转入贵单，请予以接诊初步诊断：主要现病史及治疗经过：□ □<转诊理由：1、条件所限无法治疗 2、危重症患者 3、本院可以治疗，但患者要求必 须转入上级医疗机构［| 4、按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治' 5其町转诊医生（签字）： 联系：医疗机构负责人（签字）：年 月曰双向转诊单（向下转诊）（存根）患者姓名： 性别—年龄 病案号 家庭住址： 联系： 于 年 月日，应病情需要，转入医院科诊断转送方式：救护车接送口转诊单位护送□患者自理口转诊医师签字：医疗机构盖章：年 月0转诊联系单 （机构名称）：现患者 ,因病情需要，现转回贵单位请予以接诊诊断结果： 住院病历号：主要诊治经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医师（签字）： 联系：医疗机构盖章：年 月曰。