立克次体病研究与分析立克次体病大多属于自然疫源性疾病近年来有关查菲埃立克 体、嗜吞噬细胞无形体引起的人单核细胞埃立克体病(human monocyticehrlichiosis, HME )、人粒细胞无形体病(human granulocytic anap-lasmosis, HGA)的报道日益增多，HME 和 HGA 已成为新发传染病的重要组成部分尽管低廉.有效的抗微生物药物 对立克次体有效，但成人和儿童感染立克次体后仍可引起严重的并发 症，甚至死亡⑴这是因为在立克次体感染早期临床表现复杂多样, 且无特异性，临床上易误诊因此，临床医师应提高对本组疾病的认 识，以做到早期识别、早期采取针对性治疗1立克次体目的微生物分类一直以来，立克次体目有不同的分类标准，并且这些分类标准仍在不断的修正、完善中如果对此不了解，就很难从整体上把握本 组疾病《伯杰系统细菌学手册》(第1版)对立克次体目微生物的 分类沿用以表型特征为主的传统分类法，将立克次体目分为3个科, 即：立克次体科、巴通体科和无形体科近年来，由于分子生物学在 立克次体分类研究中的应用，立克次体的分类发生了很大的变化《伯 杰系统细菌学手册》(第2版)第2卷(2005)做了修订：将立克次 体分为立克次体科、无形体科和全鞄菌科3个科；将柯克斯体归入军 团菌目；巴通体科归入根瘤菌目；将恙虫病东方体归入新设的东方体 属；因埃立克体属中腺热埃立克体群与新立克次体属更相关，将腺热 埃立克体群归入新立克次体属［2-4］。
为便于临床应用，立克次体属 被分为2个生物群：斑疹伤寒群（包括普氏、莫氏立克次体）与斑点 热群斑点热是由病原体为斑点热群立克次体（spottedfever group rickettsiae, SFGR）引起的一组经脾、嫡或蚤传播的疾病总称目前 已发现30余种SFGR,证实对人类有致病性的有10余种我国至少存在着6种SFGR引起的斑点热，即：北亚热（西伯利亚立克次体）、钮扣热（康氏立克次体）、黑龙江斑点热（黑龙江立克次体）、内蒙古斑点热（西伯利亚立克次体内蒙古亚种）、日本脾传斑点热（日本立克次体）和立克次体痘（小蛛立克次体）［5］我国以往的传染病 及感染病相关教科书有的提到了无形体的分类,但并未从致病性上给 予说明无形体科是一类主要感染白细胞的专性细胞内寄生革兰阴性 小球杆菌，其中对人致病的病原体主要包括无形体属的嗜吞噬细胞无 形体、埃立克体属的查菲埃立克体和埃文埃立克体、新立克次体属的 腺热新立克次体2在我国流行的传统立克次体病 2.1斑疹伤寒斑疹伤寒包括由普氏立克次体引起的流行性斑疹伤寒和由莫氏立克次体引起的地方性斑疹伤寒前者通过人虱传播， 后者则由鼠蚤传播历史上的斑疹伤寒大流行多和贫困、战争、灾荒 等有关［5］。
流行性斑疹伤寒的病理特点为全身小血管炎患者起病 急骤、稽留高热、头痛、乏力、全身肌肉酸痛、面部及眼结膜充血;90%以上出现皮疹，多于病程第4~5天出现，为鲜红色充血性斑丘疹,后变为暗红色出血性皮疹；90%脾大，少数肝脏轻度增大；可有中枢 神经系统症状和脑膜刺激征；可并发多脏器损害；病程2~3周；外周 血WBC多数正常，中性粒细胞升高［6-7］ o地方性斑疹伤寒的发病机制、临床特征等与流行性斑疹伤寒相似，但病情较轻，病程较短，皮 疹以充血性皮疹为主，并发症相对少见［6］2・2恙虫病又名丛林斑疹伤寒，由恙虫病东方体所致，鼠类为传染源，通过恙嫡叮咬传播1986年以前，我国恙虫病主要分布在 南方省份，目前已遍及全国O恙虫病的基本病理变化为全身小血管炎、 血管周围炎及网状内皮细胞增生叮咬部位的丘疹、溃疡或焦痂等皮 肤损害（皮损）是本病较为特异的表现由于多数患者皮损只有一处 且常见于身体隐蔽及潮湿处，临床上如果查体不仔细，容易遗漏皮 损附近淋巴结常肿大此外常见发热、头痛、疲乏、全身酸痛等中毒 症状，但无特异性可出现肺炎、呼吸困难或呼吸衰竭，严重者有表 情淡漠、重听、请妄、神志改变及心血管系统症状；还可见充血性暗 红色斑丘疹及肝、脾大［6, 8-10］ o2.3斑点热斑点热群立克次体的宿主动物主要以小型哺乳动物为主，包括啮齿目、食虫目、兔形目及部分鸟类，鸟类在其远距离传 播中发挥重要作用［11］。
SFGR经硬脾或媾等叮咬人而传播，也可通 过脾类粪便、体液及接触破损的黏膜组织而感染该立克次体侵入人 体后，引起血管炎、血管周围炎及器官病变，患者出现发热、头痛、 溃疡、焦痂及局部淋巴结肿大、出血性或充血性皮疹、相对缓脉、眼 部充血等症状和体征，其他改变可有心肌炎、中枢神经系统症状及肝、 脾大心、肾功能不全和休克常为死亡原因[6, 12] o3新发立克次体病3. 1 HEM （人单核细胞埃立克体病human monocytic ehrlichiosis, HME）本病由埃立克体属的査菲埃立克体引起，脾为传 播媒介临床症状有高热、头痛、不适和肌肉疼痛，少数病例可有消 化系统、呼吸系统、中枢神经系统和骨关节系统症状，部分有皮疹多数患者外周血WBC （淋巴细胞和嗜中性粒细胞）和血小板减少、AST 升高；严重并发症有中毒性休克样综合征、脑膜脑炎、急性呼吸窘迫 综合征及多器官功能衰竭等，重症多见于免疫功能低下的患者；病死 率为 2%~3%[1, 13-14] o3.2 HGA （人粒细胞无形体病 human granulocyticanap-lasmosis, HGA）本病由无形体属的嗜吞噬细胞无形体引起。
近年来国外发病例数逐年增多我国对多种动物、脾和东北大兴安岭地 区被脾咬后发热患者血标本检测结果表明，我国早就有HGA存在[15-16] o 2006年10月，我国安徽芜湖首次发现HGA疫情，收治了10例临床诊断的HGA患者，并且发生一起人HGA院内感染暴发流行 [15-17] o回顾性实验室调查结果显示，2003—2006年浙江、山东、河南及湖北等省份均有阳性病例[17] o 2009年对山东沂源的调查结果显示：26例发热患者中，8例明确诊断为HGA, 6例为可疑病例;当地正常人群人粒细胞无形体IgG抗体阳性率为26. 7%,人单核细胞 埃立克体IgG抗体阳性率为1. 8%［18-19］ o嗜吞噬细胞无形体的储存宿主有白足鼠、野鼠等主要传播途径是被携带病原体的脾叮咬，其 他如接触患者的血液、分泌物意外感染或围生期母婴传播等方式较为 少见［14, 20］发病季节是脾活动频繁的月份（5—10月）人感染后嗜吞噬细胞无形体主要在中性粒细胞中大量繁殖，直接引起细胞的 裂解，进而造成免疫病理损伤临床表现与HME类似，以高热、肌肉 疼痛、头痛和不适为主，少数患者可有胃肠、呼吸、骨骼肌或中枢神 经系统症状，VII%的患者有皮疹。
外周血检查可见WBC （淋巴细胞）、 血小板减少，部分有贫血、AST升高，也可累及心肌导致充血性心力 衰竭人感染后严重程度差异较大，老年患者以及免疫缺陷患者感染 该病后病情多较危重5%~7%重症患者表现为中毒性休克、弥散性血 管内凝血、急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭等［1, 17］ o4实验室检查常规实验室检测无法诊断，也不能区分立克次体，但外周血WBC涂片，检测WBC （单核细胞/粒细胞）胞浆中的包含体（桑甚体）可 早期筛选HME和HGA［14］立克次体病的确诊须经血清学、病原学检 测证实4・1血清学方法立克次体特异抗体主要是IgM和IgG,但IgM的意义没有IgG大IgM般要在发病5~10 d方可检测到单份血清特异抗体IgM明显高于当地正常人群血清滴度，或恢复期血清IgG抗体较急性期有4倍或以上升高则可明确诊断［13-14, 17］外斐反应是基于变形杆菌菌体抗原与立克次体有交叉抗原而用于立克次体 的检测，如0X2与斑点热群、0X19与斑疹伤寒群、0XK与恙虫病东方 体但该实验缺乏特异性，阳性率为0%~80%,也可出现假阳性［14］4・2分子生物学检测以PCR扩增及测序为主要手段的分子生物学技术目前已取代病原分离作为直接诊断依据o检测核酸多采取巢式PCR和实时荧光定量PCRE14, 7, 21-26］。
标本灭活、病原DNA标本提取及病原体分离操作应在生物安全2级实验室进行，非感染性材料 的检测可在生物安全1级实验室进行4. 3分离培养分离培养包括鸡胚卵黄囊培养法、动物接种法和细胞培养等，但需要特定设备和技术储备及生物安全3级实验室[14]5立克次体病误诊原因分析和对策立克次体病早期症状多样，无特异性，并发症多，临床误诊率较高，常被临床医师误诊为上呼吸道感染、病毒性肝炎、伤寒、流行 性出血热、细菌性肺炎、败血症、麻疹及钩端螺旋体病等［27］常见 的误诊原因有：①对自然疫源性疾病认识不足，不注重患者的流行病 学史，如忽视患者的居住条件、环境卫生，未询问是否有野外作业或 旅游史，是否接触宿主动物，是否有被虱、蚤及恙嫡等叮咬史，周围 是否有类似患者等；②体检不细致，遗漏重要体征，如恙虫病的焦痂及附近淋巴结肿大；③不能全面分析临床资料，孤立看待发热和皮疹的时间关系，片面评价外斐反应；④把并发症当成主要疾病诊治，在 经验性治疗时倾向使用广谱抗生素［8-10］ o为做到早期诊断，临床医 师须提高对立克次体病的认识，在接诊发热伴头痛、全身肌肉及关节 疼痛、中枢神经系统症状者时，应想到立克次体病注意询问流行病 学史，仔细查体，全面分析临床资料，对出现皮疹者应注意皮疹和发 热的时间关系，同时注意与其他发热出疹性疾病相鉴别。
对外斐反应 应有正确认识，发病早期阴性时若仍怀疑本组疾病应复査，有条件应 开展特异性病原检查［27］临床医师应提高对立克次体病的认识，治疗这类病的有效抗生素：四环素及其类似药；土霉素及其类似药；红霉素及其类似药;洁霉素；利福平；复方新诺明等。