江苏省科协青年会员（化学化工领域）创新创业大赛申报书参 加 组 别： □创新组 □创业组所 属 领 域：项 目 名 称：项 目 负 责 人：负责人所在单位：填 表 日 期：推 荐 单 位（盖章）：第二届江苏省科协青年会员创新创业大赛组委会办公室制申请者承诺本人已了解第二届江苏省科协青年会员及大学生创新创业大赛的相关规定及项目申报的相关要求，现申报本届创新创业项目本人已如实填写项目申报有关材料，并对本次申报郑重承诺如下：1.申报材料所涉及的内容真实准确，无欺瞒和作假行为，相关附件真实、有效2.对本项目的技术、成果及相关专利系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，更无侵占他人技术成果等不端行为，且不存在泄漏国家秘密的情形3.第二届江苏省科协青年会员创新创业大赛组委会有权使用本表所有数据和资料4.若违反上述承诺，愿承担由此所产生的一切后果和相关法律责任项目负责人签字：年 月 日 填 表 说 明一、申报书要按照要求，逐项认真填写，填写内容必须实事求是，表达明确严谨二、项目编号：不必填写，由大赛组委会统一填写三、封面上的所属领域请参考大赛参赛领域填写。
四、推荐单位：江苏省化学化工学会五、申报书（一式六份）由所在单位审查、签署意见并加盖公章后，递交推荐单位审查、签署意见并加盖公章后，统一汇总递交大赛组委会办公室六、申报书请用 A4 纸双面打印，于左侧装订成册七、凡递交的申请书及附件不再退还，请自留底稿一、项目基本情况所 在 单 位参 赛 项 目 名 称主 要 完 成 人所 属 领 域□ 信 息 技 术□生命科学□工程与制造□能源与材料□现代服务是 否 有 投 资 意 向 □ 是 □ 否 投 资 类 型是 否 职 务 发 明 □ 是 □ 否行 政 区 域 （ 市 /区 ） 单 位邮 政 编 码 地 址项 目 负 责 人 信 息姓 名 性 别办 公 电 话 移 动 电 话电 子 邮 箱 网 址专 利 名 类 型 专 利 号 获 得 时 间专 利（不超过 10项）*专 利 类 型 ： 1 发 明 专 利 2 实 用 新 型 专 利 3 外 观 设 计□ 软 件 著 作 权 □ 专 有 技 术 □ 药 品 批 文 □ 医 疗 器 械 批 文□创新商业模式 □集成电路布图 □其他_________核 心 技 术（可复选项）技术来源： □独立知识产权 □合作研发 □其他_________项目主要创新点（不超过 200 字）下一步发展中的主要方向、重点（不超过200 字）是否需要保密（或其他要求） ，是否同意进行统一宣传参加省科协系统双创培训情况获奖情况其他二、项目简介（不超过 1000 字）三、主要科技创新及产业化前景分析（不超过 6 页）（一）主要科技创新1.项目背景及总体思路2.主要技术创新内容3.国内外同类技术对比（二）产业化前景分析（三）项目是否获得天使投资、创业投资和私募股权投资等机构的投资或合作意向？四、第三方评价五、核心团队成员基本信息姓名 性别 年龄 学历 工作单位 职务/职称所在单位意见 （签章） 年 月 日推荐单位意见 （签章） 年 月 日组委会办公室审查意见审查人（签名） 年 月 日评审委员会预审意见 评委（签名） 年 月 日评审委员会终审意见 评委（签名） 年 月 日。
