第 1 页 共 4 页暨南大学经济困难学生家庭经济状况调查表暨南大学经济困难学生家庭经济状况调查表填写要求：填写要求： 1、 学生本人必学生本人必须须据据实实填写下表，如有虚假一填写下表，如有虚假一经查实经查实，将，将给给予相予相应应的校的校纪处纪处分 2、 院院(系系)要要严严格根据格根据实际实际情况情况进进行行审审核学院 系（所） 专业 年级 学号 填表日期： 姓名性别出生年月民族政治面貌家庭所在地省(自治区、直辖市) 市 县 乡(镇)家庭现住址邮政编码身份证号码籍贯省（市） 县（市）家庭姓名年龄关系现在何处工作或学习每月工作收入（元）家庭（区号）其他收入直 系 家 庭 成 员生源类别：○城市 ○城镇 ○农村家庭月人均收入：元/月学费金额： 元/年 住宿费金额： 元/年姓名年龄关系现在何处工作及职务每月总收入（元）家庭（区号）与你家经 济联系或供养情况主 要 社 会 关 系家庭借贷款总额： 元 借贷来源：○亲戚朋友借款 ○私人贷款 ○银行贷款 ○其他申请国家助学贷款条件： 1 持有入学通知书（或学生证）及具有永久居民身份证或户口迁移证明的复印件。
2 年满 18 周岁且具有完全民事能力（未成年人须提供法定监护人的有效身份证明和同意申请贷款的书面证明） 3 遵纪守法，道德品质良好；学习认真，能正常完成学业 4 提供父母双方身份证复印件 5 提供父母双方工作单位，乡、镇、街道民政部门或县级教育行政部门出具的家庭经济状况证明材料（如特殊情况 须另附证明，如残疾证、下岗证、失业证、孤儿、受灾等） 6 家庭经济特别困难 7 承诺毕业后按还款协议准时归还贷款第 2 页 共 4 页8 借款人提出贷款（每年最高不超过 6000 元）书面申请（送所在院系） 每月总收入： 元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的 农作物折算收入及务工收入等）父亲（或母亲）单位意见简述 家 庭 经 济状 况单位主管签章： 单位联系（区号）： 单位盖章：年 月 日 每月总收入： 元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的 农作物折算收入及务工收入等）家庭所在村委会（或居委会）意见简述 家 庭 经 济状 况单位主管签章： 单位联系（区号）： 单位盖章：年 月 日每月总收入： 元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的 农作物折算收入及务工收入等）。
乡镇街道以上民政部门或或 县级以上教育行政部门意见简述 家 庭 经 济状 况单位主管签章： 单位联系（区号）： 单位盖章：年 月 日1无特殊理由，以上三栏意见必须完整各签章、联系必须完整2单位必须对资料的真实性负责3务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入说明4务农人员没有工作单位的， “单位意见”一栏可为空白第 3 页 共 4 页困困难难原因填写原因填写说说明：明： 1、学生在下表格左、学生在下表格左侧栏侧栏中中对应对应存在的原因前面存在的原因前面□划划√，否，否则则不划任何符号不划任何符号 2、院、院(系系)在下表右在下表右侧栏侧栏内内对对学生划的原因学生划的原因进进行行审审核，如情况属核，如情况属实实，在，在对应对应的的栏栏上划上划√，如与事，如与事实实 不符，在不符，在对应对应的的栏栏上划上划×此列此列栏栏目由学生本人划定目由学生本人划定(困困难难原因及代原因及代码码)补补充充说说明明此列由院系此列由院系审审 核划定（代核划定（代码码） ）□ 11. 孤儿，且无固定经济来源□12. 残疾，且无固定经济来源□13. 军烈属家庭子女，且无固定经济来源□ 14. 家庭主要收入创造者因故丧失劳动能力，家中几乎没有经济来源□15. 单亲，且无固定收入（因下岗、失业等）□16. 家居老少边山穷地区或农村特困户或城市低保家庭(需低保证明)，家庭收入严重不足以支付基本的学习和生活费用限选 一项 □ 11□ 12□ 13□ 14□ 15□ 16□ 21. 父母双双失业，且无正常经济来源□ 22. 父母一方失业，另一方收入严重不足以维持正常学习和生活的□ 23. 父母双方或一方患重病，严重影响家庭收入，不足以维持正常学习和生活的□ 24. 遭遇自然灾害，家庭收入严重下降，不足以维持正常学习和生活的□ 25. 家居老少边山穷地区或农村贫困户或城市低保家庭(需低保证明)，家庭收入不足以维持正常学习和生活的限选 一项□ 21□ 22□ 23□ 24□ 25□ 31. 家中成员(除父母)长期患病(需要长期治疗)□ 32. 家庭人口多(5 口或 5 口以上)，但劳动力少(低于或等于 20%)□ 33. 家中多子女上学① (高中 2 人以上不含本人)□ 34. 家中多子女上学② (小学 2 人或高中 1 人以上不含学生本人)可多选□ 31□ 32□ 33□ 34第 4 页 共 4 页□ 41. 其他原因： 学生 填写□ 41该页到校后填写何时获哪类奖（助）学金及 等级（金额）何时受过学校的 困难补助及金额是否已办理国家助学贷款 及办理的时间和金额家庭及亲戚月平均供给款每月消费额参加勤工助学情况（岗位）及其他收入适合勤工助 学的特长每月消费额学 生 本 人 在 校 生 活 情 况宿舍地址宿舍其他联系方式是否特困生（标准按家庭人均月生活费不足 150 元计。
另请参照上表“困难原因”第 1 类 ）该生 家 庭 经 济情 况 及 生 活 情 况是否普困生学生工作秘书签名：年 月 日系（所）意见主管领导签名： 盖章：年 月 日第 5 页 共 4 页学 院 意 见主管领导签名： 盖章：年 月 日学 生 处 意见主管领导签名： 盖章：年 月 日。
