英国航空5390班机事故分析 英国航空5390班机事故分析1.事故表达英国航空5390号班机是英国航空一条由伯明翰前往西班牙马拉加的定期航班当天的5390航班由正机长蒂姆·兰开斯特〔Tim Lancaster〕及副机长艾奇森〔Alastair Atchison〕负责飞机机型是英国航天生产的BAC-111，机身编号G-BJRT于当地时间早上7时20分起飞，载着81名乘客及连驾驶员在内共6名机组人员飞机起飞程序由艾奇森负责，直至飞机爬升至设定高度，才转由机长兰开斯特负责往后航段飞机到达指定高度后，正副机长都松开了肩部平安带，兰开斯特甚至松开了腰部的平安带7时33分，飞机爬升至17,300英尺的高度，位置于牛津郡迪考特市上空，机组员打算用餐突然驾驶室发出巨响，位于驾驶室左侧靠近正机长位置的挡风玻璃脱落，机长兰开斯特受气流冲击，上半身被卷出驾驶室，脚部卡在限制盘上，而且无意中停掉了自动驾驶系统驾驶室在高空失压，驾驶室门也被压力冲开，砸在限制台和无线电上，压迫限制杆，使飞机加速俯冲，客舱内的纸和杂物全被涌进驾驶室中这时，飞机的高度急剧下降，客舱内一片恐慌空中效劳员奥格登〔Nigel Ogden〕马上上前死死抓住兰开斯特的腰带。
另一位空服员普莱丝〔Susan Price〕及其他空服员那么劝慰受惊的乘客，并整理凌乱的机舱此时，兰开斯特在机舱外面对着冰冷低温、淡薄的空气刚好速每小时500公里强风的冲击下，明显已失去意识艾奇森起先进展紧急迫降，重新开启了自动驾驶系统，限制飞机加速来到11010英尺的高度，这里氧气足够，而且不会与别的飞机相撞，然后减速到300km/h，及向塔台宣告进入紧急状态但强风令艾奇森听不清晰塔台的回复，拖延了迫降的时间而始终抓着兰开斯特的空中效劳员奥格登，此时已经冻伤、擦伤，身心交瘁，别的空服员接替了他，把兰开斯特的脚固定在椅背上，此时兰开斯特又被风往外卷了6-8英寸从驾驶室透过飞机左前方的玻璃能看到他的头和胳膊在不停地撞击机身，眼睛睁得大大的，却眨也不眨，大家都认为他已经死了艾奇森吩咐不能放开兰开斯特，不然兰开斯特的身体可能卷入发动机，导致发动机空中停车，飞机就会坠毁艾奇森最终收到塔台赐予优先着陆许可，着陆于南安普敦机场着陆困难很大，因为艾奇森是机组里的新人，和大家不熟识，而且紧急着陆程序手册被风吹走了，他只能凭借记忆一个人完成这一切，然而他胜利了7时55分，航机平稳着陆于02跑道上，乘客马上撤离，机长兰开斯特马上被送往当地医院。
兰开斯特被送往南安普敦综合医院〔Southampton General Hospital〕，他的身体多处受伤包括冻伤、割伤，及撞击引致身体多处骨折当时搂着兰开斯特的空中效劳员奥格登那么有脸部和左眼冻伤及手臂脱臼机上其他人没有受伤事故发生后缺乏半年，兰开斯特复原工作后来他到了英航退休年龄55岁从英航退休现时，他在另一间英国航空公司易捷航空〔EasyJet〕效劳副机长艾奇森以其英雄般的行为被授予女王空中效劳价值奖和英国民航最高奖——北极星奖 2.事故调查1) 现场调查：事故调查小组在着陆机场进展了现场调查，机头除了刮痕就是血迹，初步调查显示窗户构造没有问题，并且也不是鸟类撞击引起的，但是资料显示，前一天换过挡风玻璃，所以调查小组起先调查当时负责更换玻璃的技术人员，惋惜并没有什么线索，只是发觉了13处违反规定的操作然而在调查过程，调查小组找到了一个很重要的线索：挡风玻璃，通过比照资料，调查小组找到被换下的螺丝钉，发觉螺丝钉的尺寸偏小2) 测试分析：通过模型分析，很快就找到了造成这次事故的干脆缘由：螺丝钉型号小了这是因为这一架英国航天生产的BAC-111的挡风玻璃是从机头外部安装的，在17000英尺的高度下，机舱内外的压力差非常大，这时候只要机舱的完整性有一点小瑕疵，巨大的压力差就是撕破这个瑕疵，造成重大事故，而这些小了一号的螺丝钉就是这个瑕疵。
3) 修理状况调查：找到了事故缘由，调查小组就起先调查为什么会造成这个事故的缘由在对修理人员的其次次调查中，调查小组具有革命性的运用了人为因素法，通过对修理工程师的行为进展分析，得到了违规操作发生的深层缘由，而这种方法在此之前仅用于对飞行人员行为探究最终，发觉90颗安在挡风玻璃的螺丝钉中的84颗的直径有0.026英寸(1毫米)，都比标准的为小;而其余的6颗的长度是0.1英寸(3毫米)，那么比标准的短因为工程师用目测的方法找螺丝钉而没有查找零件书目，培训时也是如此，他们坚信经历而不坚信建议早前被更换了的挡风玻璃已经被安装上了不合规格的螺丝钉，当机舱内及机外的气压有异，挡风玻璃最终承受不了这股气压而导致爆炸性减压 3.事故分析通过对整个事务的渐渐了了解，调查人员渐渐复原了整个过程6月8日晚，修理人员考虑到明天人手少，确定自己更换风挡凌晨4点左右，他卸下风挡后发觉有些螺栓已损坏或锈蚀，便确定更换螺栓在货架处光线很暗，而且标签已经破损，他知道所需螺栓的正确件号，但只是比照了尺寸便认定是正确的，而没有留意所取得84个螺栓比他所卸的螺栓略细用于安装风挡的专用扭矩扳手没有经过校准，在没有其它可用工具的状况下，值班经理将该扳手领出后便起先安装这些螺栓。
这架飞机已被倒拖入机库，大门关闭，工作梯无法放到机头前面正确的位置，他便将工作梯放到机头侧面这是一个很不恰当的位置，他必需伸出手跨过机头作业，从而使他安装时仅凭感觉，而无法看到螺栓他没有看到螺栓装配到位后埋头比正常的要低，这在正常状况下是很简单看清的他完成了工作并签了字2天后飞机在17300英尺高度时风挡脱落4. 修理过失分析通过事故分析，可以将造成这次事故的因素进展一下总结1) 时：修理当天凌晨4点，修理人员提前来上班，当时天空还一片漆黑；在修理人员去仓库取螺丝钉的时候也是灯光昏暗2) 地：当时机库大门关闭，工作梯无法放到机头前面正确的位置3) 人：首先就是修理人员的过失，在他找寻螺丝钉的时候并没有参考零件书目查询所需；而且在仓库昏暗的灯光下干脆目视比照零件，没有用上测量工具；在仓库管理员的提示下，他并有承受管理员的看法，一意孤行；在工作梯无法到机头前面正确位置的时候，干脆靠触感来判别是否安装正确然后就是管理员的失误，他在了解该架飞机应当运用哪种型号的前提下，并没有坚持自己的看法，订正错误之后是机长的失误，他太急于解开腰间的平安带，导致直呼被气压吹出4) 物：首先就是货架的螺丝钉标签破损；其次就是专业扳手并有校正；航材储藏管理缺失，导致修理人员还有到另外的昏暗的仓库找寻螺丝钉。
5) 组织：修理人员四天来他做的第一个夜班，势必有不适应；工作缺少人手，工作量大且紧急，必需完成清洗飞机和更换风挡；没有其他人陪伴作业或检查，本身存在隐患；在更换后没有支配检查人员进展检查 6) 设计：飞机机头挡风玻璃最好设计成从机头内部安装，这样子能够依靠内部高气压压紧挡风玻璃，即使是螺丝钉小了一号，也不会被吹出窗外5. 平安建议1) 飞机设计：设计人员应当尽量从平安性牢靠性启程，在发觉错误后刚好提示有关部门，虚心改正2) 规章制度：要完善修理制度，并且要求修理人员严格执行，尽量去除经验因素和个人心情因素，严格遵照制度办事3) 组织管理：尽量支配足够时间给修理人员，幸免仓促作业，考虑修理人员实际状况支配工作，组织屡次修理培训4) 调查人员：不管黑猫白猫，能抓到猫就是好猫，不要拘泥于调查形式，用于创新调查方法5) 修理测评：我们须要成立一个独立特地的部门来对已修理完成的飞机进行检查与测评，来更加保证修理的胜利以及适航性确实认6) 机组组成：对于机组排班要进展严格的限制和筛选，防止没有任何经历以及从未与机组协作过的飞行员驾驶飞机，要保证即使出现了紧急状况，副驾驶也要有独当一面的实力当然，也不能遗忘对于修理人员在内的各个岗位的人员心理状况以及压力心情的评估，从而判定他们工作质量牢靠与否，对于评估不合格的人员要刚好做出反响和补救措施。
要从多方面共同努力，保证此类事故不再发生 7) 零件管理：对于修理零件方面的规定和管理肯定要严格，不留一丝瑕疵，不能有一丝一毫的过失，更不能相像就行规定的严格既包括了对零件的规定，也包括了对错误运用零件的处罚措施本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页。