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1、整体护理病历,实习地点：湖北省人民医院 病历记录者：黄笛,一.护理病历首页,一.一般资料,姓名： 何转运 性别：男 年龄：60 民族：汉 职业： 公务员 籍贯：湖北仙桃 婚姻：已婚 文化程度： 入院时间： 住院号： 主治医生： 入院方式： 医疗诊断： 收集资料日期：,二.主观资料,1.现时病情概况 （1）主诉：反复发作头晕头痛一周 （2）现时健康状况：患者一周前常感头晕头痛，疲乏无力，本院门诊以”脑出血“收入院作进一步治疗。 2.日常生活状况 （1）饮食与营养：普食，食欲正常，营养中等 （2）休息与睡眠：卧床休息，睡眠形态正常 （3）排泄：排尿正常，无便秘 （4）生活自理：生活不能完全自理，需
2、依靠他人帮助 （5）活动与运动：活动轻微受限，能起床，步态较稳,三.既往健康资料,1.既往史 （1)平素健康状况：一般 （2）传染病史：否认传染病史 （3）外伤史：否认重大外伤史 （4）手术史： （5）过敏史：否认药物，食物过敏史 （6）其他疾病史：,2.个人史 （1）饮食与营养：营养状况中等 （2）休息和睡眠：较好 （3）排泄习惯：正常 （4）活动与运动：一般 （5）嗜好： （6）药物依赖：无药物依赖 3.家庭史：否认家庭中有精神病，遗传性，传染病等病人 4.用药史：,四.身体评估,（一）生命体征 T: P: R: BP: 身高： 体重： （二）一般状况 发育：正常 面容：无痛苦面容 体位：
3、 自主体位 神志：清晰 营养：中等 表情：自然 步态： 较平稳 精神： 疲乏 （三）皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，淤斑，淤点,（四）淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 （五）头部及其器官：头部及五官无畸形，头面未见浮肿 （六）颈部： 气管居中，无甲状腺肿大，无颈静脉怒张，未闻及血管杂音 （七）胸部：对称，未见皮疹，无气胸，胸骨无压痛，呼吸平顺，双侧胸部扩张对称，双侧语颤对称 （八）肺：双侧肺叩诊清音，双侧呼吸音清，未闻及干湿啰音 （九）心脏：心前区可见微隆起，心率较好，心律不齐，可闻及轻微病理性杂音,（十）脉搏：稍快 （十一）腹部：外形正常，平软，无压痛反跳痛及肌紧张，无包块，叩诊未
4、浊音，未闻及异常杂音 （十二）肛门、直肠：正常 （十三）脊柱四肢：正常 （十四）神经系统：意识状态稍差，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常，各种生理反射存在。,五辅助检查,六.心理社会评估,（一）精神状态：语言表达清晰，思维过程正常，情绪状态良好，但患者自感疲乏无力 （二）对健康与疾病的认识：对疾病的认识有限 （三）人际关系：良好，家庭关系和睦，与病友相处融洽 （四）应对能力：正常 （五）角色问题：角色适应良好 （六）心理咨询、治疗史：无 （七）价值观、信仰：无宗教信仰 （八）人格类型：主动，独立,二.护理计划,三.护理记录,四.健康教育计划,1.患者及家属的学习能力的需求： （1）文化程度： （2）对疾病的了解程度：基本不了解，想了解该疾病的有关知识及相关注意事项,
