《2019年医院病历复印委托书》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2019年医院病历复印委托书（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医院病历复印委托书 xx医院： 本人*（身份证号码*）于*年 *月*日*年*月*日在你院住院，现因 *需复印病历及办理相关事宜，本人因 *无法到你院直接办理，特授权委托我的 *（姓名*身份证号码*）全权负责办 理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。 特此授权委托。 授权委托人：签名及盖章 *年*月*日 医院病历复印委托书篇2 榕江县中医院： 现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 病历复印申请书 榕江县中医院： 患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请
2、复印的项目请在方框中打“”）： 1、门(急)诊病历2、入院记录3、体温单4、医嘱单5、化验单(检验报告)6、医学影像检查资料7、特殊检查(治疗)同意书8、手术同意书9、手术及麻醉记录10、病理报告11、护理记录12、出院记录 申请人签名： 申请人身份证号： 年月日 科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署） 医务科： 所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。 科主任或床位医师签名： 年月日 医务科审批意见 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。 审批人签名：盖章 年月日 医院病历复印委托书篇3 _医院: 我是_单位的职工，病案号_，因患_在你院就医。为核实我的患病情况，特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“”）： 1、门诊（急诊）病历 2、入院记录 3、出院记录 4、病理检查报告 5、手术记录 6、医嘱单 7、化验单 8、医学影像检查资料 特此委托,请贵院予支持配合。 委托人_ 20XX年月日
