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1、医学课件,3,胃十二指肠疾病,医学课件,4,解 剖,形态、比邻,血 供,淋 巴,神 经 支 配,医学课件,5,上连食管的一端叫作贲门，下接十二指肠的一 端叫作幽门。胃有前、后二壁，上下二缘。胃小弯； 胃大弯。角切迹（亦称幽门窦切迹）。 胃底，位于贲门左侧，是高于贲门水平的部分； 胃窦（幽门窦），位于角切迹的右方； 胃体，介于胃底和胃窦之间，所占体积最大。幽 门前壁有一较粗的幽门前静脉，可作为幽门的标 志，也是胃与十二指肠的分界线。,图,解 剖,小弯,大弯,胃底,胃体,胃窦,幽门前静脉,正常胃的外观,医学课件,8,胃壁可分为：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。 肌层有三层肌纤维，走向不同：内层斜行
2、，中层环形， 外层纵行。环形肌在幽门处肥厚，形成幽门括约肌。 粘膜下层为疏松结缔组织和弹力纤维所构成，内 有丰富的血管网和淋巴管网。 胃粘膜层形成很多不规则的皱襞，在胃小弯处有 45条顺沿胃长轴排列的纵皱襞，皱襞间的纵沟，称 为胃道，液体可直接经此流向幽门。,解 剖,医学课件,9,胃腺则由各种不同功能的细胞组成： 主细胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶原。 壁细胞，分泌盐酸和抗贫血因子。 粘液细胞，分泌碱性粘液。 胃窦部有G细胞，分泌胃泌素。 胃底部尚有功能不明的嗜银细胞。,解 剖,医学课件,10,胃的血管：胃的动脉组成了二条动脉弧，沿着 胃小弯、胃大弯行走。 胃底部尚有胃短动脉。从胃网膜左、右动脉所
3、组成的弧，以相等的距离（22.5cm）发出垂直分 支到胃大弯；仅在胃网膜左、右动脉相接之处，其 垂直分支的间距明显增宽，此处可作为胃大部切除 术时在大弯侧切除的标志。,图,解 剖,医学课件,12,胃的静脉和同名动脉伴行，最后汇集于门静脉。 冠状静脉（即胃左静脉）的血液可直接或经过脾静 脉汇入门静脉；胃右静脉直接注入门静脉。胃短静 脉、胃网膜左静脉均流入脾静脉；胃网膜右静脉则 流入肠系膜上静脉。,图,解 剖,医学课件,14,胃的淋巴道：对胃癌转移有重要临床意义。胃 的淋巴结可以分为四组： 胃小弯上部淋巴液引流到胃左动脉旁淋巴结 （腹腔淋巴结群）； 胃小弯下部淋巴液引流到胃右动脉旁淋巴结 （幽门上
4、淋巴结群）； 胃大弯右侧淋巴液注入到胃网膜右动脉旁淋巴结 （幽门下淋巴结群）； 胃大弯上部淋巴结引流至脾门淋巴结 （胰脾淋巴结群）。,图,解 剖,医学课件,16,胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经， 前者的作用是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功 能。 交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、 右迷走神经。迷走神经的胃前、后支都沿胃小弯行 走，分别发出分支和胃动、静脉分支伴行，分别进 入胃前后壁。最后的终末支，在距幽门约57cm处 进入胃窦，形似“鸦爪”，可作为高选择性胃迷走神 经切断术的标志。,图,解 剖,医学课件,18,胃的生理,胃具有运动和分泌二大功能，是一个重要的消 化器官。从生
5、理观点，胃可以分为近端胃和远端胃。 近端胃相当于胃的垂直部分，有着接纳、储藏食物 和分泌胃酸的功能。远端胃包括胃的水平部分，能 分泌碱性胃液，同时将所进食物磨碎，与胃液混各 搅拌，达到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分 次地自幽门排出到十二指肠。,医学课件,19,胃的运动主要方式有二： 一是近端胃的经常而缓慢的紧张性收缩（简称“慢缩”）。 二是胃的蠕动。 近端胃慢缩程度 胃的排空是受 远端胃的蠕动强度 三者协调管理。 幽门的活动,胃的生理,医学课件,20,胃的分泌 胃液由壁细胞成分和非壁细胞成分 组成。壁细胞分泌盐酸，而非壁细胞成分几乎相当 于细胞外注，钠是主要离子，呈碱性。胃液的酸度 决定于
6、上述二种成分的配合比例，并和分泌速度、 胃粘膜血流流速有关。 胃液分泌可以为自然分泌和刺激性分泌。自然 分泌是指不受食物刺激时的基础胃液分泌，刺激性 分泌则可以分为三期或叫三相：迷走相（头相）： 胃相：肠相：,胃的生理,医学课件,21,十二指肠的解剖和生理,十二指肠位于幽门和Treitz韧带之间，分四个 部分：上部：降部：水平部：升部： 十二指肠动脉血供来自胰十二指肠上、下动脉。 胰十二指肠上、下动脉之间相互吻合成环。 十二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的汇 集处，其本身粘膜内有Brunner腺，能分泌碱性十二 指肠液，内含多种消化酶如肠蛋白酶、乳糖酶、蔗 糖酶等。十二指肠粘膜也有G细胞分泌
7、胃泌素，此外， 还能分泌肠抑胃肽、胰泌素和缩胆囊素、促胰素等。,医学课件,22,疾 病,炎症：胃结核、急、慢性胃炎 肿瘤：胃癌、胃肉瘤、良性肿瘤 机能性疾病：良性十二指肠淤滞症、胃十二指肠溃疡 先天性疾病：先天性肥厚性幽门狭窄 外伤：胃破裂,医学课件,23,胃十二指肠溃疡,病因 临床表现 诊断 治疗 并发症 预后,医学课件,24,病 因,1幽门螺杆菌感染 2胃酸分泌过多 3非甾体抗炎药与胃粘膜屏障损害 4其他致病因素,医学课件,25,临床表现,目前看来，外科治疗在下列几个方面都有其适应证：内科治疗无效的十二指肠溃疡； 各种情况的胃溃疡和胃溃疡恶变； 胃十二指肠溃疡急性穿孔； 胃十二指肠溃疡大出
8、血； 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻； 应激性溃疡； 胰源性溃疡。,十二指肠溃疡,医学课件,27,十二指肠的急性溃疡,医学课件,28,十二指肠溃疡见于任何年龄，但多见于30岁左 右，男性较多。 胃痛具有明显的节律性，与饮食关系密切，表 现为餐后延迟痛（餐后34小时发作）、饥饿痛和 夜间痛，与基础胃酸分泌量过高有关，服抗酸药物 能止痛。胃痛在进食后能逐渐消失，多因胃酸被食 物所中和之故。疼痛多为烧灼痛或钝痛、锥痛，也 可以为剧烈疼痛。检查时，压痛点位在脐部偏右上 方。,临床表现,医学课件,29,十二指肠溃疡疼痛具有周期性发作特点，一般 秋至早春为好发季节。急性剧痛持续数周后好转， 间歇12月而再发
9、。如病情演进，发作期延长，疼 痛转剧，间歇期则缩短。,临床表现,医学课件,30,治疗,绝大多数的十二指肠溃疡内科治疗有效。外科 手术适应证限于： 发生严重并发症，如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻； 经正规内科治疗无效，即顽固性溃疡； 溃疡病病史漫长，有以下情况者：,医学课件,31,治疗,A多年病史、发作频繁、症状严重； B纤维胃镜见溃疡深大，底有血管或凝血块； C经X线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部较 严重变形、有迹象表示穿透到十二指肠壁外； D过去有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈 活动性。,医学课件,32,对顽固十二指肠溃疡的手术方法，在我国当前 普遍采用的是胃大部切除术；而据国
10、外文献报道， 近年来更多地采用了迷走神经切断术，二者都有良 好效果,治疗,胃溃疡,医学课件,34,临床表现,胃溃疡的胃痛节律性没有十二指肠溃疡那样明 显。进餐后不能很好止痛，餐后1/21小时疼痛即 行开始，持续12小时；也有一进食反而更痛的。,医学课件,35,压痛点位于剑突与脐间的正中线或略偏左。,临床表现,医学课件,36,胃溃疡可分为： 小弯溃疡，多见，约占总数过半； 高位溃疡，位于贲门附近； 后壁溃疡，多慢性穿透深入胰腺，形成以胰组织为底部的巨大溃疡； 复合溃疡，同时有十二指肠溃疡存在； 幽门前溃疡。,临床表现,医学课件,37,治 疗,由于以下这些特点： 胃溃疡症状较剧，对内科治疗疗效较差
11、，又易复发； 胃溃疡病人多属老年或接近老年，体弱，发生大出血、急性穿孔等严重并发症时，手术危险性较大； 胃溃疡可以恶变，而胃溃疡、溃疡恶变和早期胃癌鉴别诊断又十分不易；,医学课件,38,胃溃疡的临床手术大致标准是： 胃溃疡经过短期（46周）内科治疗无效或愈合后复发，应在第二次复发前手术； 年龄已超过45岁的胃溃疡病人； 经X线或胃镜证实为较大溃疡或高位溃疡； 不能排队或已证实有恶变者； 以往有一次急性穿孔或大出血病史者。,治 疗,医学课件,39,手术方法： 胃溃疡首选手术是胃大部切除术（以毕式为 佳）。高位胃溃疡可作旷置式胃大部切除或迷走神 经切断加幽门成形术。溃疡已恶变应按胃癌手术要 求作根
12、治性胃切除手术。,治 疗,胃十二指肠溃疡穿孔,医学课件,41,临床表现,多有较长的胃十二指肠溃疡病史，在穿孔前常 自觉溃疡症状加重；约有10%病人没有溃疡病史，而 是突然发生的。急性穿孔前常有暴食、进刺激性食 物、情绪激动、过度疲劳等作为诱发因素。 穿孔后，最主要的症状是：突然发生腹痛，非 常强烈，呈刀割样，从上腹开始，很快扩散到全腹。 有时，消化液可沿升结肠旁沟向下流至右下腹，引 起右下腹疼痛。由于腹痛十分强烈，难以忍受。,医学课件,42,体格检查时，病人表情痛苦。取平卧姿态、不 敢翻动，也不敢深呼吸。全腹有压痛和反跳痛，仍 以上腹最明显，有时右下腹也相当明显，有十分明 显的腹肌紧张，甚至如
13、“木板样”强直；肠鸣音一开 始即消失。,临床表现,医学课件,43,胃十二指肠溃疡穿孔后，胃肠道的空气可进入 腹腔，产生气腹。在站立或半卧位时，气体上升， 积存于膈下。因此，沿胸壁自上而下地进行叩诊时， 约有75%病人可发现肝浊音界缩小或消失。在站立位 作X线检查，约有80%病人，可在膈下见到半月形的 游离气体影，对诊断帮助很大。 此外，还有发热、脉率增速、白细胞计数增加 等征象，但一般都在穿孔后数小时出现。到了晚期 或穿孔较大者，可出现腹胀、肠麻痹。腹腔积液超 过500ml时，可叩出移动性浊音。病情严重者可发生 脓毒血症。,临床表现,医学课件,44,诊断和鉴别诊断,根据过去的溃疡病史和这次发作
14、经过（突然发 生的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，并有 轻度休克症状，检查时有明显的腹膜刺激征），特 别是肝浊音界缩小或消失，以及X线检查有膈下游离 气体，即能确定诊断。必要时，可行腹腔穿刺。在 少数情况下，还需与下列疾病相鉴别。 1急性胆囊炎 2急性胰腺炎 3急性阑尾炎,医学课件,45,治 疗,根据具体病情，可选用非手术治疗或手术治疗。 1非手术治疗 适应证是：症状轻、一般情况好的 单纯性空腹较小穿孔。如治疗68小时后，症状、 体征不见好转，反而加重者，应立即改用手术治 疗。 2手术治疗 凡不适合非手术治疗的急性穿孔病例， 应及早进行手术治疗。,医学课件,46,手术方法有二类： 单纯穿孔
15、缝合术 彻底的溃疡手术,治 疗,胃十二指肠溃疡出血,医学课件,48,临床表现,主要症状是急性大呕血或黑便，但多数病人仅 有柏油样黑便；迅猛而大量的十二指肠溃疡出血， 也可以出现色泽较鲜红的黑便。呕血前病人常有恶 心；便血前突感有便意，便血时病人感到乏力、身 软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生 晕厥。,医学课件,49,诊断与鉴别诊断,有典型溃疡病史者，发生呕血或黑便，诊断上 没有多大困难。同时有腹痛病人，应鉴别有无伴发 穿孔。在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困 难，应和食管曲张静脉破裂所致的大出血、急性胆 道出血、胃癌出血、应激性溃疡出血作鉴别。,医学课件,50,治 疗,大多数胃十
16、二指肠溃疡大出血，经内科治疗可 以止血。但如果出血不止，且出现下列情况时，应 该考虑进行外科手术治疗： 出血甚剧，短期内即出现休克，说明出血来自较大血管，难以自止。 经短期（68小时）输血（600900ml）后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转； 不久以前，曾发生过类似的大出血。,医学课件,51,正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血。 病人年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的胃十二指肠溃疡的大出血。 同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。,治 疗,医学课件,52,手术治疗，国内普遍彩包括溃疡在内的胃大部 切除术。在切除溃疡有困难而予以旷置时，应贯穿 缝扎溃疡底出血动脉或结扎其主干。在病人病情危 急，不允许作胃大部切除时，也可采取单纯的贯穿 缝扎止血法。近年来也有人对十二指肠溃疡大出血， 于贯穿缝扎溃疡出血处
