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1、有機米生產履歷紀錄簿(加工廠)經營單位： 輔導單位： 栽培年期： 年 期目錄 頁次1.基本資料12.加工廠位置與配置圖23.緩衝帶維護紀錄表 34.病蟲鼠害等防治資材採購紀錄表45.加工、包裝及流通等相關資材採購紀錄表56.稻穀進倉後紀錄表67.稻穀進貨及處理紀錄表88.稻米出貨紀錄表109.各種資材採購單據黏貼處1210.各種檢驗報告黏貼處1311.其他記事141、基本資料生產履歷編號2吋正面照片產銷班或加工廠名稱經營農戶姓名聯絡電話電話（ ） 傳真（ ）行動電話住 址E-mail通過有機農產品（有機農糧加工類）驗證機構驗證之加工廠用地面積 公頃序號地 號面 積1縣（市） 鄉（鎮、市） 段小
2、段 號公頃2縣（市） 鄉（鎮、市） 段小段 號 公頃3縣（市） 鄉（鎮、市） 段小段 號 公頃4縣（市） 鄉（鎮、市） 段小段 號 公頃5縣（市） 鄉（鎮、市） 段小段 號 公頃6縣（市） 鄉（鎮、市） 段小段 號 公頃7縣（市） 鄉（鎮、市） 段小段 號 公頃8縣（市） 鄉（鎮、市） 段小段 號 公頃有機農產品驗證有機農產品驗證機構驗證機構：證書編號：通過有機農產品（有機農糧加工類）驗證之作物種類產品項目（請勾選）農作物名稱米 其他水稻產銷履歷作物加工類驗證驗證機構：證書編號：備 註2、加工廠位置與配置圖 北注意事項1.請將有機農糧作物加工廠之位置及加工、倉儲等建築物之配置情形畫於圖上，並標
3、示地號。2.請標示加工廠內及隣近之各種地形地物，包括緩衝帶、道路、溝渠、樹木、建築物、住家等。3、緩衝帶（含隔離或阻絕污染設施）維護紀錄表 加工廠方位緩衝帶類型緩衝帶寬 度（公尺）屏障高度（公尺）鄰地使用情形(a)備 註有機慣行休耕其他（說明）/註： 1.為確保有機完整性，有機農糧產品之加工廠必要時應設置合理的緩衝帶（含隔離或阻絕污染設施），以隔絕毗鄰地區可能之污染。2.緩衝帶類型：綠籬、塑膠布、樹林、建築物等。4、病蟲鼠害等防治資材採購紀錄表採購日期(年月日)防治資材廠 牌批 號出售廠商數量(包、桶、瓶)每包、桶、瓶重量（公斤或公升）單價(元)名 稱代碼註：肥料資材可自行編寫代碼（、或、等）
4、以方便相關紀錄。5、加工、包裝及流通等相關資材採購紀錄表採購日期（年月日）資 材廠牌批號出售廠商數量單價/單位名 稱代碼6、稻穀進倉後紀錄表進倉時間： 年 月 日至 月 日基本資料倉庫編號 農會 辦事處第 號倉 工廠倉庫形式低溫倉 常溫倉年 期品種:生產履歷編號: - (田間作業碼)乾燥階段作業者及烘乾器具清潔；日期： 年 月 日， 年 月 日濕穀檢查發霉：有 無；日期: 年 月 日， 年 月 日濕穀重量水分最終值乾穀重量貯藏階段稻穀品管紀錄簿建立進倉前清潔及防蟲處理：日期: 月 日病蟲(鼠)防治資材種類日 期加水量總用量(公克/毫升)病蟲(鼠)防治資材種類日 期加水量總用量(公克/毫升)/
5、/ / / / / /碾製加工加工機器與貯藏環境定期清潔（地面及暫存袋）日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /稻米品管紀錄簿（糙米、白米）建立加工後產品防蟲處理日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /出貨運送出貨載運車輛及防水布清潔與檢查日期： / /日期：
6、 / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /6、稻穀進倉後紀錄表（續 ）進倉時間： 年 月 日至 月 日基本資料倉庫編號 農會 辦事處第 號倉 工廠倉庫形式低溫倉 常溫倉年 期品種:生產履歷編號: - (田間作業碼)乾燥階段作業者及烘乾器具清潔；日期： 年 月 日， 年 月 日濕穀檢查發霉：有 無；日期: 年 月
7、 日， 年 月 日濕穀重量水分最終值乾穀重量貯藏階段稻穀品管紀錄簿建立進倉前清潔及防蟲處理：日期: 月 日病蟲(鼠)防治資材種類日 期加水量總用量(公克/毫升)病蟲(鼠)防治資材種類日 期加水量總用量(公克/毫升)/ / / / / / /碾製加工加工機器與貯藏環境定期清潔（地面及暫存袋）日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /日期： / /稻米品管紀錄簿（糙米、白米）建立加工後產品防蟲處理日期： /
