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1、一、食管解剖分段：颈段食管：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，其下界距上门齿约18 cm。胸段食管：分上、中、下三段。胸上段食管：自胸骨柄上缘平面至气管分杈平面，其下界距上门齿约24 cm。胸中段食管：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的上半，其下界距上门齿约32 cm。胸下段食管：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半，其下界距上门齿约40 cm。胸下段也包括食管腹段。跨段病变应以其中点归段，如上下长度相等，则归上面一段。二、非手术治疗食管癌的临床分期标准（草案2010年）（一）非手术治疗食管癌的T分期标准对于食管病变长度、病变最大层面直径及邻近器官受侵三项标准不
2、一致的病例，按分期较高者划分。有腔内超声T分期时请注明，建议与本草案对比。表1 非手术治疗食管癌的T分期标准期别病变长度a食管病变最大层面的食管直径b临近组织或器官受累cT13cm2cm无T23-5cm2-4cm无T35-7cm4cm无T47cm4cm有（任何一处）注：a 病变长度以X线钡餐造影检查结果为准；b 应以CT所示食管病变最大层面的食管直径为准；对于全周型肿瘤管腔消失，应测阴影最大直径；c 临近组织或器官包括气管、支气管、主动脉及心包。1.气管、支气管受侵的标准：(1) 食管气管间脂肪组织消失；(2) 气管、支气管变形、移位；(3) 肿瘤突向气管腔内。2.主动脉受侵的标准：(1)主动
3、脉夹角法：肿瘤与主动脉接触弧度45度为主动脉无受侵；肿瘤与主动脉接触弧度90度，为主动脉受侵；肿瘤与主动脉接触弧度为45度90度，为可疑受侵（如能看见完整的环状稍高密度的主动脉壁则主动脉受侵概率较低）。-（自降主动脉的圆心向食管肿瘤病灶外围做切线，两切线加角）(2)三角法：在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形脂肪间隙，若此脂肪间隙消失则为主动脉受侵。3.心包受侵的标准：CT上下层面可见心包有脂肪线而病灶层面无脂肪线，则认为有心包受侵；此外有局限性心包增厚及无法用其他原因解释的心包积液。（二）非手术治疗食管癌的N分期标准淋巴结肿大认为是癌转移的标准，一般标准为淋巴结短径10 mm，食管旁、气管食
4、管沟、心包角淋巴结长径 5 mm，腹腔淋巴结长径 5 mm。N0：无淋巴结肿大；N1：胸内(食管旁、纵隔)淋巴结肿大，食管下段癌胃左淋巴结肿大，食管颈段癌锁骨上淋巴结肿大；N2：食管胸中段、胸下段癌锁骨上淋巴肿大，任何段食管癌腹主动脉旁淋巴结肿大。(三)非手术治疗食管癌的M分期标准M0：无远处转移；M1：有远处转移。 (四)非手术治疗食管癌的临床分期标准I期：T12N0M0II期：T2N1M0，T3N01M0III期：T4N0-2M0IV期：T1-4N0-2M1三、食管癌的治疗（一）食管癌分期治疗模式。1期（T1N0M0）首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的期食
5、管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。2期（T2-3N0M0、T1-2N1M0）首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。3期（T3N1M0、T4N0-1M0）对于T3N1M0和部分T4N0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首选手术治疗，术前可予新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗），与单一手术相比，术前同步放化疗
6、可能提高患者的总生存率。与单纯手术相比较，不推荐术前化疗，术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。对于不能手术的期患者，目前的标准治疗是放射治疗，同步放化疗的效果更好。对于以上期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。4期（任何T，任何 N，M1a、任何T，任何 N，M1b）以姑息治疗为主要手段，加或不加化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。化疗方案参见化学治疗部分。（二）手术治
7、疗：1手术适应证：（1）、期和部分期（T3N1M0和部分T4N1M0）食管癌。（2）食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。2手术禁忌证： （1）诊断明确的期、部分期（侵及主动脉及气管的T4病变）食管癌患者。（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。(三)放射治疗：1.根据病期选择治疗手段：对、期食管癌，放疗的目的是根治局部病灶并延长患者的生存期；合并锁骨上区淋巴结转移的期胸段食管癌，密切观察即期疗效和患者一般情况，尽量提高治疗强度以增加局部控制率，延长生存期。如一般情况较差、经治疗后无明显改善、治疗前已有远处转移的患者，则以姑息治疗为主。食管癌根治性放疗和姑
8、息性放疗有时并无明确界线，KPS评分60以上、可进食半流或流质、无远处转移、无食管穿孔和大出血倾向、无严重内科疾病者均可予根治剂量的放疗。多数晚期患者只要全身情况允许，无活动性出血都可给予姑息性放疗，以改善食管梗阻情况可控制转移灶发展，提高生活质量。2.放疗技术：（1）常规放疗设野方法：CTSIM（CT模拟）设计射野，必要时可加二维TPS优化计划。颈段食管癌方法1：采用二野水平对穿照，前界落空，后界横突后缘，两野加3045楔形板，楔背朝天，楔尖朝地，DT3640Gy。缩野前界落空，后界椎体后缘（避开脊椎）；加前纵隔锁上野。方法2：两前野成角照射，两野成角120140，两野各加3045楔形板，避
9、开脊椎。方法3：采用二野水平对穿照射，两野加30楔形板，楔尖朝地，DT40Gy后改两前野成角照射（避开脊椎）。颈胸段食管癌方法1：前后对穿照射DT3640Gy（前后野剂量比为2：1）改两前斜野，两野夹角65120，使用3045楔形板，楔背朝天，楔尖朝地，使上下部剂量趋于均匀。方法2：前后对穿照射DT3640Gy（前后野剂量经为2：1），然后分野照射。颈段予两前斜野，两野夹角65120，使用1530楔形板；胸段予斜野对穿照射（避开脊椎）。两野多用半束衔接。方法3：采用三野交叉布野，前一垂直野宽约8cm，后两斜野宽约7cm，剂量比为1：1：1，注意气管受量应低于70Gy/78周。必须指出：由于颈胸
10、交界处明显的深度变化，即使用楔形板，颈前区受照射剂量仍相当高。考虑到高剂量照射会增加气管发生软化塌陷的机会，建议在治疗过程中不要盲目提高照射剂量，以免出现严重的治疗并发症，使用楔形板时最好有TPS等剂量曲线图参考。胸段食管癌：多用三野照射（前正中野，背部两倾斜野）方法1：前正中野，背部两倾斜野。当肿瘤体积较小或主要位于体中线上或略偏右侧时，两后斜野可避开脊髓，此时剂量配比为前：右后：左后4：3：3当肿瘤体积较大或略偏左侧时，可使左后斜野避开而右后斜野不避开脊髓，此时剂量配比为前：右后：左后3：2：5，须注意的是不避开脊髓的两个照射总量最好不超过36 Gy。方法2：先前后对穿照射DT3640Gy
11、，改两后斜野（避开脊椎），夹角90120，可以加楔形板4560。术前放疗技术：多为前后对穿照射，照射野包括瘤床以及纵隔淋巴引流区，一般不包括胃左淋巴引流区（手术易清扫）和双侧锁骨上区（影响术后吻合口愈合）。术后辅助放疗：照射范围应包括原肿瘤瘤床、吻合口、纵隔及双侧锁骨上区。照剂量4650Gy/（2325次4.65周）术后残存癌的放疗：术后肿瘤残存的常见部位有气管膜部、心包、主动脉壁、椎前筋膜和吻合口以及胸内及胃左动脉淋巴区残存的淋巴结。残存肿瘤周围和高危区域留置银夹标记，术后予以局部放疗。 总照剂量60Gy/（30次6周）（2）调强放疗治疗：食管肿瘤靶区GTV：基于CT影像学所见到的食管肿瘤（
12、长度要参照食管钡餐造影等多种影像技术）。 标准：食管壁局限或环形增厚 5mm 食管闭锁时最大直径 10mm 注：勾画的窗宽窗位规定为：窗宽500，窗位40。CTV：94%食管鳞状细胞癌的亚临床灶距肿瘤边缘小于3cm，周围扩大0.5 cm且不超过血管等解剖屏障(上下扩3cm，周围扩0.5 cm且不超过血管等解剖屏障)。 食管淋巴结转移GTV：淋巴结病理性肿大或多个淋巴结成簇均为GTV。淋巴结病理性肿大: 胸腔内或腹腔内区域的淋巴结短径5 mm（或长径10 mm）。 食管旁、气管食管沟、心包角淋巴结增大，长径5 mm。 腹腔淋巴结增大，直径5 mm。CTV：颈段、胸上段食管癌要包括食管周围淋巴结引
13、流区和锁骨上和下颈淋巴引流区。至少原发灶上下3cm并包及3cm以外受累的淋巴结引流区。胸中段要包括胸段食管和周围的淋巴引流区，至少原发灶上下3cm并包及3cm以外受累淋巴结引流区。胸下段要包括腹腔干及周围的淋巴结引流区和原发灶上下至少3cm并包及3cm以外受累淋巴结引流区。食管癌术后CTV颈段、胸上段CTV的勾画：上界为环甲膜的上缘，下界为隆突下3cm。 靶区勾画的范围按日本JSED应包括101R、101L、104R、104L、105、106、107等相应淋巴引流区、吻合口和原食管瘤床。如按美国AJCC应包括双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、7区等相应淋巴引流区、吻合口和原食管瘤床。
14、胸中段CTV的勾画：上界为环甲膜的上缘；术后病理分期pT1和pT2下界为隆突下3-5cm， pT3和pT4下界为术前瘤床下缘。靶区勾画的范围按日本JSED应包括101R、101L、104R、104L、105、106、107和部分108等相应淋巴引流区、吻合口和原食管瘤床。如按美国AJCC应包括双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、7区和部分8区等相应淋巴引流区、吻合口和原食管瘤床。 胸下段CTV的勾画：上界为胸廓入口；术后病理分期pT1和pT2下界为隆突下5cm， pT3和pT4下界为瘤床下缘。靶区勾画的范围按日本JSED应包括101R、101L、104R、104L、105、106、107
15、和部分108等相应淋巴引流区、吻合口和原食管瘤床。如按美国AJCC应包括双侧颈段食管旁、2区、4区、7区和部分8M区等相应淋巴引流区、吻合口和原食管瘤床。注：4L、5区转移包括5区，否则不包括5区。食管癌PTV：GTV或CTV+0.51.0cm(周围扩0.5 cm，上下：颈段、胸上段0.5 cm，胸中段0.6-0.8 cm，胸下段0.7-1.0 cm)。（3）放疗反应及处理：20GY、40GY、60GY时应分别进行食管钡片检查，了解病灶退缩和食管位置变动情况。3040 GY后，重新在CT模拟核实原放疗计划，发现食管明显偏移应重新设计方案。每周检查血常规。食管反应：1020GY：食管粘膜充血水肿，表现吞咽困难加重，轻微疼痛，不处理。3040GY：放射性食管炎轻者表现局部疼痛或胸骨后烧灼感：庆大霉素地塞米松口服（5%GS250ml利多卡因
