危重病医学知识点

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1、 徐州医学院徐州医学院 危重病医学知识点危重病医学知识点 第第 3 3 版版 麻醉学院麻醉学院 20092009 级级 3 3 班班 王王 芷芷 危重病医学 知识点 麻醉学院2009级3班 王芷 1 第一章第一章 绪论绪论 1. ICU：intensive care unit 加强医疗病房 2. 近代麻醉学发展 麻醉 临床麻醉学 麻醉学/麻醉与危重医学 第二章第二章 创伤后机体反应创伤后机体反应 1. 创伤后机体反应/创伤后应激反应 机体受到创伤后出现的以神经内分泌系统为主、 多个系统参与的一系列非特异性适应反应。 2. 神经内分泌反应 （1）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统 交感神经兴奋去甲肾上腺

2、素、肾上腺素 儿茶酚胺生理效应： HR、心缩力、CO、BP 血液再分布，保证重要器官血液供应 呼吸，潮气量，氧供 糖原、脂肪分解，组织供能 ACTH、GC、TH、胰高血糖素，胰岛素 （2）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统 CRHACTHGC： 蛋白质、脂肪分解，糖异生，血糖 改善心血管系统功能 毛细血管通透性，有利于维持血容量 稳定溶酶体膜，减轻组织损伤 化学介质合成，减轻炎症反应、组织损伤 肾小球入球血管阻力，GFR （3）其他激素 生长激素 GH 抗利尿激素 ADH -内啡肽 甲状腺素 TH 胰高血糖素、胰岛素 激活 RAAS 3. 免疫系统反应与炎症 （1）非特异性防御反应 激活补体系统 激

3、活磷脂酶 A2 激活单核-吞噬细胞 （2）机体对炎症反应的调控 代偿性抗炎反应综合征 CARS：适量抗炎介质 有助于控制炎症，恢复内环境稳定；抗炎介质过量 释放则引起免疫功能降低以及对感染的易感性增高。 炎症反应占优势：SIRSMODS 抗炎反应占优势：CARS （3）特异性防御反应 （4）创伤对免疫功能的抑制 4. 急性期反应 急性期反应 APR：创伤、感染、大手术等诱发 机体产生快速反应，如体温升高、血糖升高、分解 代谢增强、负氮平衡等。 急性期蛋白 APP：APR 时血浆中某些浓度迅速 变化的蛋白质。主要有 C 反应蛋白、铜蓝蛋白、补 体 C3、血清淀粉样蛋白 A、-抗胰蛋白酶、纤维蛋

4、白原等。 5. 凝血系统的改变 凝血因子外源性凝血系统 凝血因子内源性凝血系统 纤溶系统同时被激活 6. 中枢神经系统的改变 创伤后应激障碍 PTSD： 指经历重大创伤后个体 出现反复体验当时情景、回避行为、情感麻木、高 度警觉的状态。除精神障碍外，常伴有躯体症状。 7. 代谢的改变 （1）高代谢：能量物质分解、合成。 高代谢程度创伤严重程度。主要表现： 高氧耗 氧耗与氧输送依赖 通气量 BMR，且不能通过减少活动而 （2）糖代谢：糖原分解、糖异生，组织利用糖 （3）脂肪代谢：脂肪动员、分解 （4）蛋白质代谢：合成率，分解率，负氮平衡 （5）体液：血管收缩， “自身输液” 第三章第三章 围术期

5、水、电解质平衡失常的诊治围术期水、电解质平衡失常的诊治 1. 体液分布 细胞内液 ICF 总体液量 TBW 细胞外液 ECF 组织间液 IFV 血浆溶液 PV 2. 常用输液剂 （1）晶体液 维持性液体输注：主要供应机体隐性失水。 补充溶液： 0.45%NaCl、 5%葡萄糖溶液 （D5W， 作用：补充纯水分丢失、限盐患者的输液维持、提 供一定能量） 补充性液体输注：补充机体丢失或转移至第 三间隙液的液体。 麻醉期间最常用等渗性溶液，乳酸钠林格液为 最常使用的晶体液。 治疗性液体输注： 主要用于各种治疗与急救。 危重病医学 知识点 麻醉学院2009级3班 王芷 2 （2）胶体液 适用于： 患者

6、血容量严重不足 麻醉期间的扩容 严重低蛋白血症或大量蛋白丢失 3. 麻醉对水、电解质平衡的影响 麻醉对水电平衡影响手术创伤，不至于导致 水电平衡失常， 但可能对血流动力学产生显著影响。 4. 手术创伤对水、电解质平衡的影响 ECF是创伤后患者体重的主要原因。 手术创伤可使大量功能性ECF进入急性分隔性 水肿间隙，即第三间隙。 TURP 综合征： 经尿道前列腺切除术 TURP 时， 冲洗液快速吸收入血而致血管内容量负荷过重，出 现低钠血症。 表现为低血压、 心动过缓、 CVP 升高、 癫痫样发作。 5. 麻醉手术期间患者的体液改变 麻醉与术前禁食或非正常体液丢失后的液体 缺失量 正常生理需要量

7、麻醉所致血管扩张造成的相对容量不足 手术或手术后失血 围术期体液在体内再分布 （1） 麻醉与手术前禁食或非正常体液丢失后的体液 改变 禁食缺失量：按生理需要量 4-2-1 法则估计。 根据禁食及手术时间计算。补充液体为平衡液或灯 等渗晶体液。 非正常体液丢失：属术前液体丢失，在麻醉 前或麻醉初期补充。 使用近似丢失液体成分的液体。 生理需要量的 4-2-1 法则 体重 kg 需要量 ml/(kgh) 液体量 ml/h 10 4 40 1020 2 20 20 1 体重20 （2）正常生理需要量：按 4-2-1 法则 （3）麻醉所致血管扩张造成的相对容量不足：建议 胶体液补充，约 57ml/kg

8、。 （4）手术或手术后失血：估计出血量，是否需输血 （5）围术期体液在体内再分布：按 8-4-2 法则 手术创伤的 8-4-2 法则 组织创伤程度 需要量 ml/(kgh) 小手术 2 中手术（胆囊切除术） 4 大手术（肠道切除术） 8 6. 围术期液体治疗 （1）麻醉与手术期间的液体治疗 麻醉与术前丢失量及术间生理需要量 a 从禁食时间开始到手术结束。 b 晶体液补充为宜：乳酸钠林格液、醋酸钠 林格液、D5W、NS。 c 第 1h 补充总量 50%，随后 2h 各补充 25%。 麻醉所致血管扩张的液体补充量 a 全身麻醉或椎管内麻醉：57ml/kg b 胶体液补充为宜 术中体液再分布量的补充

9、 a 需要量视手术大小，按 8-4-2 法则 b 选择晶体液 麻醉手术期间失血的补充 a 红细胞的丢失及处理 b 凝血因子、血小板的丢失及处理 c 血容量的减少及处理 不同年龄的平均血容量 年龄 血容量 ml/kg 早产儿 95 足月儿 85 小儿 80 成年男性 75 成年女性 65 举例：70kg，女性，术前无贫血（Hct 37%） ， 术前禁食 8h，麻醉手术时间 4h，中等创伤手术。采 用腰硬联合麻醉， 术中失血 500ml， 术野凝血无异常。 该患者麻醉手术期间的补液量方案为？ 麻醉与术前丢失量及术间生理需要量 （410210150） （84） 1320ml， 使用晶体液补充。 麻醉

10、所致血管扩张的液体补充量 （57）70350490ml，使用胶体液补充。 术中体液再分布量的补充 47041120ml，使用晶体液补充。 麻醉手术期间失血的补充 患者血容量：70654550ml 术前红细胞：455037%1684ml Hct 安全低限 30%：455030%1365ml，允许 丢失红细胞 319ml 允许失血： 319/37%862ml500ml无需输血 补充胶体液 500ml 综上： 总输液量为32903430ml， 晶体液2440ml， 胶体液 850990ml；返回病区后需按人工合成胶体 的药理特性继续补充，尤其术后前 3 天。 危重病医学 知识点 麻醉学院2009级3

11、班 王芷 3 （2）术后所需要的液体量 生理需要量：麻醉后不能进食患者，按 4-2-1 法则补充 术后额外丢失量：发热时体温每增加 1， 需水量增加 2ml/kg；室温29，每日需水量增加 500ml。 7. 液体治疗的实施 （1）有效循环血容量基本充足 若不能进食， 需补充基础需要量及额外丢失量， 结合电解质情况选择适当晶体液、 补充适当电解质。 （2）有效循环血容量不足 体液总量无明显不足、有效循环血容量不足 属体液分布异常 a 补充血容量，以胶体液为主 b 晶体液用于补充基础需要量及额外丢失量 c 出血量1/3 血容量或 Hct20%时应输血 体液总量不足、有效循环血容量亦不足 a 首先

12、纠正有效循环血容量不足，先决定是 否输血，再决定是否输液 b 补充欠缺的 ICF、ECF c 胶体液晶体液按 12 补给 （3）特殊情况下的特殊输液策略 围术期目标导向液体疗法 GDFT 早期目标导向疗法 EGDT，维持脓毒性休克患 者的主要目标： CVP：812cm H2O MAP：6590mmHg ScvO270% 晶体液输入速率 500ml/30min， 至 CVP 达标 MAP65 或90，使用血管活性药物维持 ScvO270%，输入红细胞使 Hct30% 若 ScvO2仍70%，使用多巴酚丁胺 小容量复苏 高张晶体-高渗胶体混合液 HHS，小剂量 HHS （34ml/kg）即能迅速恢

13、复循环血容量、改善心脏 循环功能、减轻组织水肿、降低颅内压、改善组织 及器官氧供。 限制性液体治疗 最小量化液体治疗：避免液体过量，减少围术 期并发症， 改善患者后果。 特别是腹部大手术患者。 输液速度取决于： a 体液缺失程度 b 输入液体种类 c 患者具体病情 d 监测结果 8. 低钠血症：Na+135mmol/L （1）分类 低渗性（最常见） a ECF 减少性 b ECF 正常性 c ECF 增多性 等渗性 高渗性 （2）病因、病理生理 ECF 减少性低钠血症/缺钠性/低渗性脱水 a 失钠失水。原因有胃肠道丢失、多汗、 烧伤、耗钠性肾病等。 b 常因低血容量而易发生休克。 脑耗盐综合征

14、 CSWS：颅内病变进程中，因下 丘脑疾病或受累使钠盐经肾脏途径丢失而以高尿钠、 低钠血症、低血容量为临床表现的综合征。大多呈 一过性， 多在 34 周后恢复。 治疗关键是补充水钠。 ECF 正常性低钠血症 原因有皮质醇水平低下、激素治疗突然中断、 甲低、ADH 分泌过多等。 ECF 增多性低钠血症/稀释性 原因有 HF、肝硬化、NS、TURP 综合征等。 （3）治疗 ECF 减少性低钠血症 补充等渗盐溶液： a 所需钠量： Na+mmol=(140Na+)mmol/L体重 kg 0.6/0.5（/） 【1g NaCl 含有 17mmol Na】 b 首个 8h 补充 50%， 若症状仍存在则

15、在 13d 内补充完剩下的 50%。 ECF 正常性低钠血症 限水、保钠排水，可用含钠等渗液。 ECF 增多性低钠血症 停止钠、水摄入，应用袢利尿剂，补钾。 严重低钠血症（110115mmol/L） 尽快将血 Na+浓度提高到 120125mmol/L，24h Na+浓度上升应10mmol/L。 9. 高钠血症：Na+145mmol/L （1）分类 ECF 减少性/高渗性脱水：低渗液丢失 ECF 正常性：纯水丢失 ECF 增多性 （2）病理生理 口渴是早期突出症状， 细胞内脱水的重要标志。 主要症状是 CNS 症状，早期表现为嗜睡。 危重病医学 知识点 麻醉学院2009级3班 王芷 4 （3）治疗 ECF 减少性高钠血症 a 首先补充血容量，开始输入等张 NS。 b 循环纠正后，给予低张盐水。 c 补液量按血 Na+估算： 需水量 L=体重 kg0.6/0.5(1140/Na+) d中、 重度患者在开始48h内补充1/31/2， 剩余在 2448h 内继续补充。 ECF