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1、 徐州医学院徐州医学院 危重病医学知识点危重病医学知识点 第第 3 3 版版 麻醉学院麻醉学院 20092009 级级 3 3 班班 王王 芷芷 危重病医学 知识点 麻醉学院2009级3班 王芷 1 第一章第一章 绪论绪论 1. ICU:intensive care unit 加强医疗病房 2. 近代麻醉学发展 麻醉 临床麻醉学 麻醉学/麻醉与危重医学 第二章第二章 创伤后机体反应创伤后机体反应 1. 创伤后机体反应/创伤后应激反应 机体受到创伤后出现的以神经内分泌系统为主、 多个系统参与的一系列非特异性适应反应。 2. 神经内分泌反应 (1)蓝斑-交感-肾上腺髓质系统 交感神经兴奋去甲肾上腺
2、素、肾上腺素 儿茶酚胺生理效应: HR、心缩力、CO、BP 血液再分布,保证重要器官血液供应 呼吸,潮气量,氧供 糖原、脂肪分解,组织供能 ACTH、GC、TH、胰高血糖素,胰岛素 (2)下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统 CRHACTHGC: 蛋白质、脂肪分解,糖异生,血糖 改善心血管系统功能 毛细血管通透性,有利于维持血容量 稳定溶酶体膜,减轻组织损伤 化学介质合成,减轻炎症反应、组织损伤 肾小球入球血管阻力,GFR (3)其他激素 生长激素 GH 抗利尿激素 ADH -内啡肽 甲状腺素 TH 胰高血糖素、胰岛素 激活 RAAS 3. 免疫系统反应与炎症 (1)非特异性防御反应 激活补体系统 激
3、活磷脂酶 A2 激活单核-吞噬细胞 (2)机体对炎症反应的调控 代偿性抗炎反应综合征 CARS:适量抗炎介质 有助于控制炎症,恢复内环境稳定;抗炎介质过量 释放则引起免疫功能降低以及对感染的易感性增高。 炎症反应占优势:SIRSMODS 抗炎反应占优势:CARS (3)特异性防御反应 (4)创伤对免疫功能的抑制 4. 急性期反应 急性期反应 APR:创伤、感染、大手术等诱发 机体产生快速反应,如体温升高、血糖升高、分解 代谢增强、负氮平衡等。 急性期蛋白 APP:APR 时血浆中某些浓度迅速 变化的蛋白质。主要有 C 反应蛋白、铜蓝蛋白、补 体 C3、血清淀粉样蛋白 A、-抗胰蛋白酶、纤维蛋
4、白原等。 5. 凝血系统的改变 凝血因子外源性凝血系统 凝血因子内源性凝血系统 纤溶系统同时被激活 6. 中枢神经系统的改变 创伤后应激障碍 PTSD: 指经历重大创伤后个体 出现反复体验当时情景、回避行为、情感麻木、高 度警觉的状态。除精神障碍外,常伴有躯体症状。 7. 代谢的改变 (1)高代谢:能量物质分解、合成。 高代谢程度创伤严重程度。主要表现: 高氧耗 氧耗与氧输送依赖 通气量 BMR,且不能通过减少活动而 (2)糖代谢:糖原分解、糖异生,组织利用糖 (3)脂肪代谢:脂肪动员、分解 (4)蛋白质代谢:合成率,分解率,负氮平衡 (5)体液:血管收缩, “自身输液” 第三章第三章 围术期
5、水、电解质平衡失常的诊治围术期水、电解质平衡失常的诊治 1. 体液分布 细胞内液 ICF 总体液量 TBW 细胞外液 ECF 组织间液 IFV 血浆溶液 PV 2. 常用输液剂 (1)晶体液 维持性液体输注:主要供应机体隐性失水。 补充溶液: 0.45%NaCl、 5%葡萄糖溶液 (D5W, 作用:补充纯水分丢失、限盐患者的输液维持、提 供一定能量) 补充性液体输注:补充机体丢失或转移至第 三间隙液的液体。 麻醉期间最常用等渗性溶液,乳酸钠林格液为 最常使用的晶体液。 治疗性液体输注: 主要用于各种治疗与急救。 危重病医学 知识点 麻醉学院2009级3班 王芷 2 (2)胶体液 适用于: 患者
6、血容量严重不足 麻醉期间的扩容 严重低蛋白血症或大量蛋白丢失 3. 麻醉对水、电解质平衡的影响 麻醉对水电平衡影响手术创伤,不至于导致 水电平衡失常, 但可能对血流动力学产生显著影响。 4. 手术创伤对水、电解质平衡的影响 ECF是创伤后患者体重的主要原因。 手术创伤可使大量功能性ECF进入急性分隔性 水肿间隙,即第三间隙。 TURP 综合征: 经尿道前列腺切除术 TURP 时, 冲洗液快速吸收入血而致血管内容量负荷过重,出 现低钠血症。 表现为低血压、 心动过缓、 CVP 升高、 癫痫样发作。 5. 麻醉手术期间患者的体液改变 麻醉与术前禁食或非正常体液丢失后的液体 缺失量 正常生理需要量
7、麻醉所致血管扩张造成的相对容量不足 手术或手术后失血 围术期体液在体内再分布 (1) 麻醉与手术前禁食或非正常体液丢失后的体液 改变 禁食缺失量:按生理需要量 4-2-1 法则估计。 根据禁食及手术时间计算。补充液体为平衡液或灯 等渗晶体液。 非正常体液丢失:属术前液体丢失,在麻醉 前或麻醉初期补充。 使用近似丢失液体成分的液体。 生理需要量的 4-2-1 法则 体重 kg 需要量 ml/(kgh) 液体量 ml/h 10 4 40 1020 2 20 20 1 体重20 (2)正常生理需要量:按 4-2-1 法则 (3)麻醉所致血管扩张造成的相对容量不足:建议 胶体液补充,约 57ml/kg
8、。 (4)手术或手术后失血:估计出血量,是否需输血 (5)围术期体液在体内再分布:按 8-4-2 法则 手术创伤的 8-4-2 法则 组织创伤程度 需要量 ml/(kgh) 小手术 2 中手术(胆囊切除术) 4 大手术(肠道切除术) 8 6. 围术期液体治疗 (1)麻醉与手术期间的液体治疗 麻醉与术前丢失量及术间生理需要量 a 从禁食时间开始到手术结束。 b 晶体液补充为宜:乳酸钠林格液、醋酸钠 林格液、D5W、NS。 c 第 1h 补充总量 50%,随后 2h 各补充 25%。 麻醉所致血管扩张的液体补充量 a 全身麻醉或椎管内麻醉:57ml/kg b 胶体液补充为宜 术中体液再分布量的补充
9、 a 需要量视手术大小,按 8-4-2 法则 b 选择晶体液 麻醉手术期间失血的补充 a 红细胞的丢失及处理 b 凝血因子、血小板的丢失及处理 c 血容量的减少及处理 不同年龄的平均血容量 年龄 血容量 ml/kg 早产儿 95 足月儿 85 小儿 80 成年男性 75 成年女性 65 举例:70kg,女性,术前无贫血(Hct 37%) , 术前禁食 8h,麻醉手术时间 4h,中等创伤手术。采 用腰硬联合麻醉, 术中失血 500ml, 术野凝血无异常。 该患者麻醉手术期间的补液量方案为? 麻醉与术前丢失量及术间生理需要量 (410210150) (84) 1320ml, 使用晶体液补充。 麻醉
10、所致血管扩张的液体补充量 (57)70350490ml,使用胶体液补充。 术中体液再分布量的补充 47041120ml,使用晶体液补充。 麻醉手术期间失血的补充 患者血容量:70654550ml 术前红细胞:455037%1684ml Hct 安全低限 30%:455030%1365ml,允许 丢失红细胞 319ml 允许失血: 319/37%862ml500ml无需输血 补充胶体液 500ml 综上: 总输液量为32903430ml, 晶体液2440ml, 胶体液 850990ml;返回病区后需按人工合成胶体 的药理特性继续补充,尤其术后前 3 天。 危重病医学 知识点 麻醉学院2009级3
11、班 王芷 3 (2)术后所需要的液体量 生理需要量:麻醉后不能进食患者,按 4-2-1 法则补充 术后额外丢失量:发热时体温每增加 1, 需水量增加 2ml/kg;室温29,每日需水量增加 500ml。 7. 液体治疗的实施 (1)有效循环血容量基本充足 若不能进食, 需补充基础需要量及额外丢失量, 结合电解质情况选择适当晶体液、 补充适当电解质。 (2)有效循环血容量不足 体液总量无明显不足、有效循环血容量不足 属体液分布异常 a 补充血容量,以胶体液为主 b 晶体液用于补充基础需要量及额外丢失量 c 出血量1/3 血容量或 Hct20%时应输血 体液总量不足、有效循环血容量亦不足 a 首先
12、纠正有效循环血容量不足,先决定是 否输血,再决定是否输液 b 补充欠缺的 ICF、ECF c 胶体液晶体液按 12 补给 (3)特殊情况下的特殊输液策略 围术期目标导向液体疗法 GDFT 早期目标导向疗法 EGDT,维持脓毒性休克患 者的主要目标: CVP:812cm H2O MAP:6590mmHg ScvO270% 晶体液输入速率 500ml/30min, 至 CVP 达标 MAP65 或90,使用血管活性药物维持 ScvO270%,输入红细胞使 Hct30% 若 ScvO2仍70%,使用多巴酚丁胺 小容量复苏 高张晶体-高渗胶体混合液 HHS,小剂量 HHS (34ml/kg)即能迅速恢
13、复循环血容量、改善心脏 循环功能、减轻组织水肿、降低颅内压、改善组织 及器官氧供。 限制性液体治疗 最小量化液体治疗:避免液体过量,减少围术 期并发症, 改善患者后果。 特别是腹部大手术患者。 输液速度取决于: a 体液缺失程度 b 输入液体种类 c 患者具体病情 d 监测结果 8. 低钠血症:Na+135mmol/L (1)分类 低渗性(最常见) a ECF 减少性 b ECF 正常性 c ECF 增多性 等渗性 高渗性 (2)病因、病理生理 ECF 减少性低钠血症/缺钠性/低渗性脱水 a 失钠失水。原因有胃肠道丢失、多汗、 烧伤、耗钠性肾病等。 b 常因低血容量而易发生休克。 脑耗盐综合征
14、 CSWS:颅内病变进程中,因下 丘脑疾病或受累使钠盐经肾脏途径丢失而以高尿钠、 低钠血症、低血容量为临床表现的综合征。大多呈 一过性, 多在 34 周后恢复。 治疗关键是补充水钠。 ECF 正常性低钠血症 原因有皮质醇水平低下、激素治疗突然中断、 甲低、ADH 分泌过多等。 ECF 增多性低钠血症/稀释性 原因有 HF、肝硬化、NS、TURP 综合征等。 (3)治疗 ECF 减少性低钠血症 补充等渗盐溶液: a 所需钠量: Na+mmol=(140Na+)mmol/L体重 kg 0.6/0.5(/) 【1g NaCl 含有 17mmol Na】 b 首个 8h 补充 50%, 若症状仍存在则
15、在 13d 内补充完剩下的 50%。 ECF 正常性低钠血症 限水、保钠排水,可用含钠等渗液。 ECF 增多性低钠血症 停止钠、水摄入,应用袢利尿剂,补钾。 严重低钠血症(110115mmol/L) 尽快将血 Na+浓度提高到 120125mmol/L,24h Na+浓度上升应10mmol/L。 9. 高钠血症:Na+145mmol/L (1)分类 ECF 减少性/高渗性脱水:低渗液丢失 ECF 正常性:纯水丢失 ECF 增多性 (2)病理生理 口渴是早期突出症状, 细胞内脱水的重要标志。 主要症状是 CNS 症状,早期表现为嗜睡。 危重病医学 知识点 麻醉学院2009级3班 王芷 4 (3)治疗 ECF 减少性高钠血症 a 首先补充血容量,开始输入等张 NS。 b 循环纠正后,给予低张盐水。 c 补液量按血 Na+估算: 需水量 L=体重 kg0.6/0.5(1140/Na+) d中、 重度患者在开始48h内补充1/31/2, 剩余在 2448h 内继续补充。 ECF