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1、综合医院抗抑郁药物治疗的 风险管理,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,CIPR20120504B,综合医院中多有躯体疾病伴发抑郁的患者,Sheldon H. Preskorn, et al. 2010 Guide to Psychiatric Drug Interactions. Primary Psychiatry. 2009;16(12):45-74.,提 纲,综合医院抑郁症的规范治疗 抗抑郁药物治疗的风险评价 药物因素： 药物相互作用 撤药症状 自杀风险 患者因素：,美国精神病学会（APA） 英国国家卫生与临床优化研究所（NICE） 抑郁症阶梯式分层治疗策略,Pract
2、ice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd Edition. APA. 2010. The treatment and management of depression in adults . NICE clinical guideline 90. the National Collaborating Centre for Mental Health. 2009.,*复杂的抑郁症包括多种治疗疗效不佳，还有精神病性症状，或/和伴有明显的精神病症或心理社会因素。 *仅指同时有慢性躯体
3、问题并伴功能损害。,不影响抑郁治疗的因素： 抑郁症的亚型：如不典型抑郁或季节性抑郁 患者人口特征：性别、种族,美国医师协会（ ACP） 抑郁症全程药物治疗策略,Amir Qaseem, et al. Using Second-Generation Antidepressants to Treat Depressive Disorders: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2008;149:725-733.,选择新型抗抑郁药治疗急性期抑郁症时应考察药物的不
4、良反应、费用和患者的偏好（强烈建议）,自治疗起始1-2个星期后开始应定期评估患者状态、疗效和不良反应（强烈建议）,药物治疗6-8周仍然疗效不佳时，应考虑调整治疗方案（强烈建议）,初次发作患者治疗疗效满意后应维持治疗4-9个月；发作2次的患者则需要更长疗程。（强烈建议）,英国国家卫生与临床优化研究所（NICE） 医生处方抗抑郁药时的患者教育,抗抑郁药的效果是逐渐显现的。 严格按照处方医嘱用药，即使症状缓解也应维持治疗一段时间。 抗抑郁药可能引起不良反应。 抗抑郁药与其他药物可能有相互作用。 抗抑郁药停药时会有撤药症状，应按医生建议处理。 抗抑郁药不会造成成瘾。 必要时提供书面教育材料。,The
5、treatment and management of depression in adults . NICE clinical guideline 90. the National Collaborating Centre for Mental Health. 2010. P457.,提 纲,综合医院抑郁症的规范治疗 抗抑郁药物治疗的风险评价 药物因素： 药物相互作用 撤药症状 自杀风险 患者因素：,抗抑郁药物治疗的风险多来自于治疗不当,Hanlon JT, et al. Potential underuse, overuse, and inappropriate use of antide
6、pressants in older veteran nursing home residents. J Am Geriatr Soc. 2011 Aug;59(8):1412-20.,25.4%未服用抗抑郁药； 服用抗抑郁药患者中43.1%用药不当。,42.3%处方1种抗抑郁药， 其中仅4%有FDA批准适应症。,临床医生要重视安全用药,在一无所知的病人身上，用知之甚少的药治疗知之甚少的病，简直是 “灾难” “Doctors pour drugs of which they know little, to cure diseases of which they know less, into
7、patients of whom they know nothing.” 真正的多药联合应用是充满技术性的治疗组合。 “The true polypharmacy is the skillful combination of remedies.”,提 纲,综合医院抑郁症的规范治疗 抗抑郁药物治疗的风险评价 药物因素： 药物相互作用 撤药症状 自杀风险 患者因素：,药物相互作用：可预防的药物不良反应,药物相互作用的临床表现： 各种严重不良反应，如猝死、惊厥、心律紊乱、5-HT综合征、高血压危象、抗精神病药物所致恶性综合征和谵妄 耐受性差：患者对不良反应过于“敏感” 疗效不佳 出现易混淆的症状，可
8、能导致误诊 当前治疗的疾病明显恶化 撤药症状或患者有觅药行为,Sheldon H. Preskorn, et al. 2010 Guide to Psychiatric Drug Interactions. Primary Psychiatry. 2009;16(12):45-74.,服用前后：制剂不相容 药代动力学相互作用： 胃肠道：影响药物吸收，生物利用度 血浆：血浆结合蛋白（临床意义不大） 肝脏：氧化、降解、共轭等 CYP450（1A2、3A、2C9、2C19、2D6） 肾脏：药物排泄 药效学相互作用：靶器官,药物相互作用可能的环节,http:/www.fda.gov/Drugs/Dev
9、elopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/DrugInteractionsLabeling/ucm110632.htm,新型抗抑郁药对CYP450酶系的不同影响,Greenblatt,et al. Drug interactions with newer antidepressants: role of human cytochromes P450. J Clin Phychiatry,1998,59(suppl 15):19-27 . Kelly L. Cozza, et al. Drug Interaction Principles for
10、Medical Practice.2001.,SSRI类药的药效学相互作用,中枢神经系统： SSRI与MAOI、5-HT1A部分激动剂（如阿立哌唑）、5-HT1B/D激动剂（如舒马曲坦等）合用时可引起严重的5-HT综合征。 锂盐促进5-HT释放，可增强SSRI的作用。 由于5-HT抑制DA神经元放电，因此SSRI类与锂盐合用时可能增加震颤。 血小板功能： SSRI可能引起出血倾向，特别是老年人或者合用其他能损害胃肠道粘膜、或干扰凝血的药物。 合用NSAIDs药或阿司匹林时应考虑添加胃肠道保护药。,Sheldon H. Preskorn, et al. 2010 Guide to Psychia
11、tric Drug Interactions. Primary Psychiatry. 2009;16(12):45-74. THE NICE GUIDELINE ON THE TREATMENT AND MANAGEMENT OF DEPRESSION IN ADULTS. UPDATED EDITION. National Institute for Health & Clinical Excellence. 2010.,避免药物相互作用的重要原则,了解并遵循临床规范 避免使用多作用靶点的药物，避免不必要药物作用 理性分析 依据文献和数据库软件 如果不确定，可低剂量起始、缓慢调整 监测、预
12、防和及时避免不良预后 强效诱导剂/抑制剂 治疗指数窄的药物 尽可能选择低风险药物,Sheldon H. Preskorn, et al. 2010 Guide to Psychiatric Drug Interactions. Primary Psychiatry. 2009;16(12):45-74.,提 纲,综合医院抑郁症的规范治疗 抗抑郁药物治疗的风险评价 药物因素： 药物相互作用 撤药症状 自杀风险 患者因素：,抗抑郁药可能引起的撤药症状,Sheik Hosenbocus , Raj Chahal. SSRIs and SNRIs: A review of the Discontinu
13、ation Syndrome in Children and Adolescents. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry, 20:1, February 2011.,成年人的撤药症状差异较大，60%可能有头晕，其次是恶心（约40%）、乏力和头痛。 儿童最常见的撤药症状是头晕、头重脚轻、嗜睡、注意力不集中、恶心、头痛和乏力。,SSRI“撤药症状”的判定标准,Black K, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: proposed diagnostic c
14、riteria. J Psychiatry Neurosci. 2000 May;25(3):255-61.,B项条件的症状造成明显痛苦或社交、职业等重要功能损害。 症状并非源于某种疾病，也不是SSRI治疗前症状的复发，或源于合用的精神兴奋物质停用/减量。,SSRI治疗至少1个月后停药或减量。 符合A后1-7天内出现以下2项： 头晕、头重脚轻、眩晕或晕厥感 电击感或麻痹 焦虑 腹泻 乏力 步态不稳 头痛 失眠 易激惹 恶心或/和呕吐 震颤 视力异常,SSRI的撤药反应发生情况,Sheik Hosenbocus , Raj Chahal. SSRIs and SNRIs: A review of
15、 the Discontinuation Syndrome in Children and Adolescents. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry, 20:1, February 2011.,不同临床研究中SSRI类药的撤药反应发生率,提 纲,综合医院抑郁症的规范治疗 抗抑郁药物治疗的风险评价 药物因素： 药物相互作用 撤药症状 自杀风险 患者因素：,评估抑郁患者自杀风险的考虑因素,自杀观念、意图、计划、方法、行为 某些精神症状：如精神病症状、严重焦虑、物质滥用 整体健康状况 家族史：自杀或精神疾病 潜在的保护性因素：如生活愿望、社会支持,PRACTI
16、CE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With Major Depressive Disorder. Third Edition. APA. Oct. 2010.,西酞普兰的自杀风险较低,Schneeweiss S, et al. Comparative safety of antidepressant agents for children and adolescents regarding suicidal acts. Pediatrics. 2010 May;125(5):876-88.,提 纲,综合医院抑郁症的规范治疗 抗抑郁药物治疗的风险评价 药物因素： 药物相互作用 撤药症状 自杀风险 患者因素：躯体疾病影响,抗抑郁药的心血管系统风险,Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd Edition. APA. 2010. P37. PRESCRIBING AND SHARED CAR
