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1、1,护理文书书写规范,普外三科 陈湘,1,案例,患者，女，80岁。因脑梗死、高血压三级、冠心病、不稳定型心绞痛、双肺感染在某三级甲等医院治疗。入院当日医生即向家属详尽告知病情并下发病危通知书，家属签收并表示理解。住院期间经过相关检查和抗炎、降压等处置后，X线检查显示肺部炎症明显吸收，意识清楚，生命体征平稳，治疗29d出院。 患者于出院后第16天，因突发喘憋、呼吸困难住入另一家医院。5d后死亡。,案例,患者病故后，家属复印了患者在这家三级甲等医院治疗期间的客观病历并将其告上法庭。原告称复印的护理记录与被告提供给法庭的原始护理记录进行比对后发现二者不一致，原始记录中增加了“骶尾部3cmx4cm”压
2、疮的记载，而家属复印的护理记录中并未有此记录，由此原告对整个病历的真实性提出质疑。 在法院审理中，医方申请进行鉴定“以确认该院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，如有过错，是否与患者的死亡后果之间存在因果关系以及过错的程度”。,医院到底该不该赔偿？,4,案例,然而司法鉴定中心以“医患双方对病历的真实性具有明显争议，影响鉴定对医学事实的判断”为由，未予受理医院委托进行的司法鉴定。 此案由于被告不能对护理记录增加的部分做出合理解释,只能承担举证不能的法律后果，最终法院判决医方承担死者家属精神损害抚慰金等各项费用共计人民币11万余元。,案例分析,在医疗侵权诉讼中，法庭确认的是法律事实，而认定法律事
3、实的依据就是证据。由于护士缺乏证据意识，所以护理文书书写记录中存在漏记、涂改、重抄代签名、漏签名、电脑打印后的医嘱没有医生签名等现象。 案例反映了类似的问题，虽然“增加压疮护理记录”不是导致患者死亡的原因，但却为患方否认护理证据的真实性，以此来阻止进行相关鉴定，从而获得高额赔偿提供了帮助。,7,主要内容：,一、什么是护理文书 ？,是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 包括： 体温单 医嘱单 护理记录单,各种评估及监测单 特殊专科护理记录单（手术清点记录）,8,9,二、护理文书的重要性,医疗事故处理条例 中华人民共和国国务院令第351号 自2002年9月1日起施行 第二
4、条 医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,医疗事故处理条例,第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。,医疗事故处理条例,护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件 。 患者有权复印相关的各项护理记录。,12,医疗病历与护理病历关系,护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用 原则上，应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护
5、士的记录，因护士与病人接触多 护士参考医生，因医生的专业描述更准确,13,举证倒置于2002年4月1日实行 护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。 患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用,14,值得思考的几句话 ！,护理记录涉及护士执业安全 “病人住院期间包括出院后发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！ 护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！,15,因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。,重要性,1、完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 2、护理记录是维护护患双方合法权益。 3、护理记录为护士观察
6、病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。 4、护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 5、护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。 6、护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。,16,护理文书书写规范学习的目的,提高书写质量， 规避法律风险。,三、护理记录书写的原则：,原则 1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描 述，真实记录。 3、准确：指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误， 尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，
7、不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：楣栏、页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。,(1)护理文件应当使用蓝黑或碳素墨水笔书写 (2)使用中文书写和医学术语（收治外籍患者除外）；记录时间采用24小时制；计量单位采用中华人民共和国法定计量单位,四、护理文书书写规范的基本要求,(3)书写护理文书时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 (4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双横线标识，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹,21,(5)护理文书由注册护士
8、书写，实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅并签名；如“老师名学生名” (6)因抢救急危患者未及时书写病例的，当班护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明,22,(7)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项 (8)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效,23,(9) 电子病历的记录电子病历基本规范（试行） 第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。“谁执行、谁签字、谁负责” 第九条 电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应护理人员手写签名。已完成录入打印并签名的
9、护理文书不得修改,五、护理文书书写的具体要求,三测单 入院评估单 长期医嘱单 风险评估单 临时医嘱单 血糖监测单 入院告知书 护理记录单,25,三 测 单,三测单为表格式，主要用于连续记录病人在住院期间的体温、脉搏、呼吸、血压及其他情况 三测单排列在病历的最前面,27,楣 栏,病人姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号 入院日期，格式为年月日，例如：2015-05-01，以后为月日05-02，遇到新的年度,填写年月日 要求：填写真实、完整、准确、不空项,手术后日数,手术后第一至七日有手术日数记录 如在七天内又做手术,则以分数形式，第一次手术日数作分母,第二次手术日数作分子。例：第一次手术2天又做
10、第二次手术，次日起即写作：1/3、2/4、3/5、直至第二次手术的第7天止。,体温的记录,新入院、手术后三天内及体温(腋温)37.2者每日至少测量三次，至正常三天后改为每日测一次 手术前患者测量术前晚及术晨体温 病危、病重患者每日至少测量三次 对高热患者行物理降温后，如：温水或乙醇擦浴，30分钟复测体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温应与物理降温前体温相连。反复降温处理后的体温应记录在体温单上,电子打印三测单体温、脉搏为黑色,呼吸的记录,记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。 使用呼吸机的患者以（A）表示，填写在呼吸栏内。,32,体重、血压
11、及身高写法,体重及血压：入院时测量，记录在当日相应栏内。每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱测试和填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”及“卧床”表示，单位用kg、mmHg，若为下肢血压应标注，7岁以下儿童不要求测量血压 身高根据病情需要时测量，单位用cm,大便次数的填写方法,大便次数记录前一日14:00至当日14:00间的次数 1/E表示灌肠一次,大便一次 0/E表示灌肠一次,无大便 1，1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次 “”记号：表示大便失禁或肛瘘； “/E”：表示清洁灌肠后大便多次；人工肛门用表示 三天无大便时应给予处理，特殊情况例外,小便次数的填写方法,小便
12、已解用+表示，未解用0表示。 失禁用“”表示。导尿、造瘘引流出尿液也用+表示，记录量时，用数字表示，计量单位为ml,长期医嘱单填写要求,长期医嘱（有效期超过24小时的医嘱） 医生开出医嘱后，处理医嘱的护士应认真审核，核对无误后打印各类执行单、服药单,37,临时医嘱单填写要求,临时医嘱（有效期不超过24小时的医嘱） st医嘱开出后必须在15分钟内执行；执行后，写上执行时间，签全名 各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用 (+)或(-)表示。执行护士栏内需两人签名 输血及血液制品需要两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名,39,40,41,护 理 记 录,护理记录系指护士根据医嘱和
13、病情对患者住院期间护理过程的客观记录。 原则：病危患者至少每班记录一次，病重患者至少每日记录一次，监测按医嘱要求记录，病情有变化时随时记录。 记录内容包括病情观察情况，护理措施及效果，及需要说明的特殊情况、告知等，记录应准确、及时、简洁。要记录病人客观存在的症状，不要加上自己的主观判断。如不要写呼吸平稳，而记录呼吸的频率、节律等，每次记录均需签名。,45,生命体征记录,体温 脉搏 呼吸 血压 神志：记录为：清醒（楚）、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。 瞳孔：包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方，分别写明两侧瞳孔的实际大小。一侧眼球（如左眼摘除）摘除
14、以“0-”表示；对光反射灵敏“+”，迟钝“+” ，消失“-”,出入水量总结,在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结” 前者为7:00-19:00的出入水量，后者为7:00至次日 7:00的出入水量。 总结出、入量记入出量栏中最后一空格内，并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示。 将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内。,48,除记录量，还需将其颜色 性质记录于病情栏内 在数字下用红笔双线标识 日间小结 1500 1300 24小时总结 2200 2100,首次记录内容,性别、年龄、主诉(症状体征+时间)、入院时间、入院方式、入院诊断、入院时状态、治疗护理措施(包含体位、休息、饮食、
15、药物、特检、安全指导及注意事项)、提醒下班注意的内容及其他 书写原则：写与护理有关的医疗信息及护理信息：如病危，监测等，安全告知,护理问题、措施及注意事项,危重患者记录,患者病情变化 仪器的设定参数或模式 引流物的性质 疾病观察要点 护理措施及效果,皮肤记录,皮肤记录可用：完好、破损、压疮等，破损、压疮应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果。,死亡护理记录,要素：患者病情变化时间 ，抢救措施及效果，呼吸、心跳停止时间，死亡时间(死亡时间必需是呼吸心跳停止30分钟后) （医护记录的一致性） 抢救记录：抢救患者应随时记录病情变化，未能及时书写护理记录的，在抢救结束后6小时内据实补记，
16、补记抢救内容的填写方法：在护理栏内书写“补记”字样，如实填写抢救经过。,转科记录,转出：转科原因、转科诊断、转科时间、 所转科室，需要交待的情况。 转入 ：转入时间、转入诊断、转入时的状态、医嘱处理情况、护理措施。,六、护理文书常见问题分析,55,1、护理记录不及时,护理记录的及时性主要体现在： 有问题时随时记录；病情变化随时记录；特殊检查、治疗、用药后随时记录，没有记录就等于没有护理。 但在抢救危重患者时常因繁忙或疏忽而未能及时记录，而有“延误和漏掉患者抢救和治疗的嫌疑”。 如一位慢性支气管炎合并肺心病病人，夜间护士给予吸痰5次，均未及时记录。当病人凌晨死于窒息时，病人家属指控护士夜间没有及时吸痰。,2、护理记录不完整,护士执行了“心电监护”的医嘱，但找不出相应的护理记录。 对高热患者实施物理降温后未记录降温情况。 腹痛患者给予镇痛药后未描述用药
