ckd营养临床实践指南

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1、主要内容,慢性肾病(CKD)的定义和分期 CKD流行病学 营养不良的普遍存在、原因以及对CKD预后的影响 CKD营养不良的防治措施（监测和治疗） 酮酸在CKD营养治疗中的重要地位,CKD的定义和分期,慢性肾脏病定义和分期的依据,慢性肾脏病的确定基于肾损伤的证据和肾小球滤过率，与病因无关 确定慢性肾脏病的诊断后，应根据肾功能水平而不是病因，对患者的肾脏病进行分期,2002年K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南,慢性肾脏病的定义,肾损害(肾脏结构或功能异常) 3个月，伴或不伴肾小球滤过率(GFR)下降，可表现为下列之一： 病理学检查异常 肾损害指标（血、尿成分异常或影像学检查异常） GFR60ml

2、/min/1.73m2 3个月，有或无肾损害,2002年K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南,慢性肾脏病的分期,2002年K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南,CKD的流行病学,FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective,全世界ESRD人群,涉及全球230多个国家(63亿人口),122个国家（58亿人口）可为肾功能衰竭患者提供透析治疗,110多个国家（5亿人口）没有透析患者资料记录,中国CKD的现状,18,000,000 CKD患者 80,000100,000 透析患者 100,000 每年新增终末期肾病患者,Chinese Dialysis

3、and Transplantation Registration Report in 2000,1999-2000年：我国血液透析患者数量,患者数,34250,46796,0,10000,20000,30000,40000,50000,1999年,2000年,Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000,1999-2000年：我国腹膜透析患者数量,透析给患者带来沉重的经济负担,Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000,营养不

4、良的定义,蛋白-能量营养不良(PEM)指由于蛋白摄入减少、饮食蛋白质量低下、疾病状态下营养需求增加或营养丢失所致的体内蛋白和能量不足以致不能满足代谢需要的状态。,Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTAmalnutrition in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 Suppl 3: iii13iii19,我国CKD患者普遍存在营养不良,100,80,20,40,60,0,营养不良发生率(%),透析前,血液透析,腹膜透析,60.1%86%,23%73%,2040,Revista Da Associ

5、acao Media Brasileirs ,2003 ,49 (1) 72-78 Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572,腹膜透析患者中 重度营养不良发生率为8%,多种原因导致CKD患者营养不良,食物摄入严重不足 高分解代谢：慢性炎症状态 营养物质丢失：蛋白尿和透析 失血：胃肠出血、抽血、透析 尿毒症内分泌紊乱：IGF-1 抵抗、高胰高血糖素血症及甲状旁腺功能亢进,2002年K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南,营 养 不 良,蛋白质摄入,能量摄入,CKD进展过程中营养素的自发摄入量,GFR：60 ml/min,GFR：30 ml/min,发生营养不良

6、的风险,Denis Fouque MD. 2007,慢性炎症导致CKD患者营养不良,加速蛋白质分解 抑制蛋白质合成,提高患者基础代谢水平,促进脂肪细胞合成瘦素 直接抑制下丘脑食欲,抑制胃酸分泌 抑制肠蠕动 抑制中枢神经食欲,慢性炎 症,Peter Stenvinkel. Inflammation in end-stage renal failure: could it be treated? Nephrol Dial Transplant (2002) 17 Suppl 8: 3338,营养不良进一步损害残余肾功能,营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降 肾素-血管紧张素系统、激肽、前列腺素

7、、肾上腺素参与营养不良对肾功能的损害 晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降 肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良,营养不良对CKD预后具有决定性的影响,在成人，营养不良是预测合并症和死亡率的最强烈指标之一 营养不良的儿童患者虽然死亡较成人少见，却是导致生长延缓的关键因素 在CRF早期就会出现，是临床预后差的标志 终末期肾病中有9.6%死于严重营养不良,2007年EBPG 营养指南 2002年 K/DOQI CKD临床实践指南 2007年 “CKD营养治疗新视点”高峰论坛,J Am Diet Assoc. 2004; 104: 404-409., 腹膜透析 血液透析,2.

8、5,2.53.0,3.03.5,3.54.0,4.0,血清白蛋白(g/dl),死亡风险比率,0,2,4,6,8,12,10,营养不良的患者死亡风险显著增加,CKD营养不良的防治措施,有效的营养监测是防治营养不良的基础 合理的营养治疗是防治营养不良的关键,2007年EBPG 营养指南 2002年 K/DOQI CKD临床实践指南 2005年 中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,有效的营养监测 是防治CKD营养不良的基础,应及时且有规律地 监测CKD患者的营养状态,从GFR60ml/min起CKD患者即易发生营养不良，故应从此开始对患者的营养状态进行监测。 对患者实施低蛋白饮食治疗后，更应有规律地密切

9、监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次，此后每23月监测1次,2005年 中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,应采用综合、有效的方法 评估患者的营养状态,没有任何一种单一的方法能综合反映蛋白质能量营养状态 多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性。,2002年 K/DOQI CKD临床实践指南,理想的营养监测 需综合评估多种营养指标 (1),2002年 K/DOQI CKD临床实践指南,理想的营养监测 需综合评估多种营养指标(2),2002年 K/DOQI CKD临床实践指南,主观综合性营养评估(SGA),维持性腹膜透析共识 中华肾脏病杂志,2006;22:513-516.,维持性

10、腹膜透析共识 中华肾脏病杂志,2006;22:513-516.,主观综合性营养评估(SGA),饮食治疗依从性的监测,在实施低蛋白饮食治疗时，必须对患者治疗依从性及营养状况进行密切监测，以防营养不良的发生 蛋白入量监测 氮表现率蛋白相当量(PNA)或蛋白分解代谢率(PCR)，在氮平衡情况下，其值应与蛋白入量相等。 热量摄入监测 根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量,2005 中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,PNA计算公式: PNA(g/24h)=7.62UNA(g/24h)+19.0(g/24h) 其中： UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+BUNBW60% 或UNA(g/24h

11、)=UUN(g/24h)+DUN(g/24h)+BUNBW60%(透析病人) UUN(尿尿素氮量g)=尿尿素氮浓度(g/L)24小时尿量(L) DUN(透析液尿素氮量g)=透析液尿素氮浓度(g/L)24小时透析液总量(L) BUN(血尿素氮变化g/24h)=(BUNf-BUNi)间隔天数 BUNf=最后日BUN(g/L)；BUNi=开始日BUN(g/L) BW=体重(kg)(透析病人的体重，应在血液透析结束后或在腹透液排出后再测定),PCR计算公式： PCR(g/d)=9.35GU+11 其中: GU(mg/min)=Curea(ml/min)(BUN(mg/ml) Uurea(mg/ml)

12、尿量(ml) BUN(mg/ml) 时间(min) 注：GU 尿素生成率 Curea 尿素清除率 Uurea 尿尿素浓度 BUN 血尿素氮,合理的营养治疗 是防治CKD营养不良的关键,低蛋白饮食+足够的热量,低蛋白饮食(LPD) 是一个重要的CKD治疗手段,低蛋白饮食的主要目的： 减少患者体内无法经肾排出的代谢废物聚集 保持患者有一个良好的营养状态,降低患者死亡率或延迟透析 降低蛋白尿(减少蛋白尿是CKD治疗的一个重要目标) 减轻肾单位负荷 改善胰岛素抵抗 降低氧化应激 降低血清甲状旁腺激素水平 改善脂质代谢 与ACEI有协同的降蛋白尿作用,Denis Fouque. Eleven reaso

13、ns to control the protein intake of patients with chronic kidney disease. 2007 3( 7)：383-392,LPD的肾脏保护益处,高蛋白/氨基酸诱导肾脏高滤过,氨基酸,支链氨基酸 低蛋白饮食 酮酸,c AMP,胰高血糖素,2,1,1 + 2,增加肾脏血流 高滤过,Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418,高蛋白,蛋白尿是CKD预后的独立预测指标,Iseki et al. Kidney Int 2003,LPD延缓肾病进展，降低死亡,ANDREW S. LEVEY.et

14、.al.Dietary Protein Restriction and the Progression of Chronic Renal Disease. J Am Soc Nephrol，1999，10: 24262439,LPD能成有效降低蛋白尿,Gansevoort et al, NDT 1992,蛋白质摄入基础值 1 g/kg/d,低蛋白饮食不会造成营养不良,Aparicio et al., J Am Soc Nephrol, 1999,SVLPD：每公斤体重每天提供0.3g蛋白、35kcal能量和57mg无机磷、补充开同,SVLPD中血清白蛋白和体重指数整体上保持稳定,LPD时代偿性

15、代谢适应 可以维持机体的蛋白储备,Bernhard et al, J Am Soc Nephrol 2001,3个月内蛋白摄入从1.1减少到0.7 g/kg/day,随着饮食蛋白摄入的减少，亮氨酸氧化也减少,保证患者营养状态的蛋白摄入量,最小摄入量0.46 g/kg/d (FAO/WHO, RDA) 混合性蛋白： +30% = 0.59 g/kg/d 安全性： +30% = 0.77 g/kg/d,氮平衡 (Kopple) 亮氨酸代谢速率 (Maroni, Fouque) 代谢分析 (Aparicio),0.6-0.7 g/kg/j,各指南推荐的CKD患者的蛋白摄入量,2007EBPG 营养指

16、南 维持性血液透析患者：至少1.1g/kg/d；nPNA不低于1.0g/kg/d 2002 K/DOQI CKD临床实践指南 非透析患者(GFR20 ml/min)：蛋白摄入：0.60.75g/(kg.d) 维持性血液透析（MHD）患者：1.2g/(kg.d) 慢性腹膜透析透析（CPD）患者：1.21.3g/(kg.d),CKD患者的蛋白摄入,非透析患者：0.60.8g/kg/d 维持性血液透析(MHD)患者：1.2g/kg/d 慢性腹膜透析透析(CPD)患者：1.21.3g/kg/d,基 本 一 致,2005年中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 2002年 K/DOQI CKD临床实践指南 2007年EBPG 营养指南,实施低蛋白饮食的障碍,患者