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1、入 院 记 录姓 名XXX出 生 地四川省XX县性 别X地 址XX镇XX村X组年 龄XX岁婚 姻 状 况已婚职 业XX入 院 时 间201X-XX-XX XXXX民 族XX记 录 时 间201X-XX-XX XX:XX陈 述 者患者本人发 病 节 气XX主 诉：（反复）腰部疼痛伴（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木）X年，（复发）加重X天。现病史：缘于X年前患者无明显诱因下出现腰部疼痛，（弯腰、起卧、转侧、行站）受限，疼痛呈（酸痛、隐痛、胀痛、刺痛、抽痛、冷痛）状，尤以腰部（两侧、左侧、右侧、正中）明显，并伴（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木），（活动、行站、咳嗽、排便、呼吸、得热、
2、受凉、感冒）之后疼痛明显，（休息、卧床、坐下、得热、得凉）后好转，发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。/（自服X药物、推拿、针灸、贴膏药等）治疗，症状(减轻、加重)，X天前（因为XX再次）出现腰部疼痛(加重)，（弯腰、起卧、转侧、行站）受限，今为进一步诊治而来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”入院。入院症见：腰（腰腿）部疼痛（如刺、冷痛重、酸痛），痛（有定处，处拒按，痛处伴有热感）。（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木）伴有（肢体发凉，腿软无力，腿膝无力），腰部（板硬）（弯腰、起卧、行站、俯仰旋转、转侧）受限，（日轻夜重；静卧痛不减，
3、受寒及阴雨天加重；遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴；劳累更甚，卧则减轻）。无（有）胸闷、心悸，无（有）潮热、盗汗、乏力、咽干口渴、面色潮红、倦怠乏力、心烦失眠、小便短赤、腹胀、纳呆等症，无（有）无尿频、尿痛等症，无（有）体重减轻，眠可，二便调。既往史：平素体健/体质差（免疫力差、低下）；否认乙型肝炎、结核等传染病史；有/否认（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否认（矽肺、尘肺等）职业病病史；有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不
4、祥。个人史：出生于XX，在xx工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等），长期久站、久坐或重体力活动、劳动等。有/否认疫水、疫源接触史。有/否认毒物及放射性物质沾染史。否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：xx-xx支/天 xx年。有饮酒史xx-xx两（克、ml）/天 xx年。有/否认冶游史。月经、婚育史：月经1350，绝经后阴道无异常流血。xx岁结婚，爱人健康情况，现有子女数，子女均成人体健（若死亡,原因）。家族史：家族中无类似疾病，否认精神及遗传病家族史。（父母、兄弟姐妹有/否遗传病、传染病）望、闻、切诊：神识（清楚、萎靡、不振、淡漠、恍惚、昏、烦躁） ，表情（自然、痛苦、 淡漠
5、，烦躁） ，面色（荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑） ；形体（中等、消瘦、肥胖、羸弱） ，体态（自如、但坐不得卧、四肢抽搐、软弱无力、四肢不用、麻木不仁、拘挛、痿软、跛行）；语声（清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、 郑声） ；气息（平稳、哮、喘、上气、短气、气微、气粗） ，异常气味（无；有 ）；毛发（稀疏、浓密），色（黑、间有苍白、白、灰），（无）有（光泽、油腻）；皮肤（润泽、干燥、潮湿），肤色（无异常、荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑），无（有）斑（丘）疹；舌体（润、燥、苍老、胖、嫩、肿胀、瘦、薄、适中）无（有）（裂纹、芒刺、齿痕），活动（自如、痿软、流涎、卷缩、强硬、震颤
6、、歪斜、吐舌、弄舌），舌质（淡红、红、绛、青紫、紫红、紫暗、偏红等）无（有）（瘀点、瘀斑、芒刺），舌苔（少、白、黄、灰、黑、厚、薄、润、燥、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔、薄白、薄黄、白腻、黄腻等），舌底脉络色（红、黑、紫、青），未（可）见迂曲（怒张）；脉（浮、沉、数、濡、弱、芤、迟、缓、洪、微、虚、实、滑、紧、结、促、代、弦、涩等）。体 格 检 查T 36.8 P 76次/min R 18次/min BP 120/80mmHg 身高 170cm 体重 56kg一般情况：发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作，步入病房。皮肤：色泽正常，弹性良好，无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌
7、和蜘蛛痣。淋巴结：颊下、颌下、颈部、锁骨上、 腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。头部及器官头颅：大小正常，无畸形，毛发浓密分布均匀。眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。耳：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血。口腔：唇不发绀，无龋齿、义齿、缺齿。牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。颈部：两侧对称，无颈强直，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管
8、杂音，气管居中。胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称。胸式呼吸为主，呼吸节律规整。肺脏视：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。触：两侧呼吸动度相等，语音震颤无增强，无胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间；左侧肩胛线第十肋间，呼吸移动度3cm。听：两侧呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm。触：心尖搏动位置同上，心尖部无震颤，摩擦感，抬举性冲动。叩：心浊音界如附表：右(cm)肋间左(cm)2.5 32.54378.5锁骨中线距前正中线9cm。听：心率76/min，心律齐，
9、第一心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率76次/分。周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音。腹部视：腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。触：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块。叩：肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，35次/min，未闻及血管杂音。肛门及生殖器：肛门无外痔和瘘，指检括约肌正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器发育正常，脊柱及四肢：脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无凹陷性水肿。神经系统：皮肤划纹征(-)，生理反射存在，未引出病理反
10、射。专 科 情 况腰椎生理曲度变直（存在），（左、右）侧弯，腰活动度：前屈X，后伸X，左右侧屈各X，旋转X，（双侧、左、右）腰肌、骶棘肌、臀肌、梨状肌、阔筋膜张肌处无（有）紧张/板硬、（有、无）条索状伴或（不伴）压痛, （双侧、左、右）Lx横突处（有、无）压痛、硬结伴（不伴）放射痛，Lx-Sx棘突间（有、无）压痛，Lx-Sx（如腰4/5，腰5骶1）(左、右)椎旁0.5cm处压痛、叩痛伴或（不伴）放射至（小腿内侧；小腿前外侧、足背1-3趾背侧；小腿后外侧，足背4-5趾背侧；鞍状区及双下肢后侧）痛，（左、右）下肢（后、前、外）侧压痛，以（大腿、小腿）较明显，局部皮肤（有、无）异常感觉（麻木、感觉减
11、退）、皮温（有、无）异常，肌力(伸膝、足背伸、足内翻、踇趾伸肌、足外翻、踇趾屈肌、膀胱肛门括约肌、双下肢肌)及肌张力（正常、减弱、亢进），可/未扪及足背动脉搏动，（双侧、左、右）直腿抬高试验xx（+、-），直腿抬高加强试验（+、-），股神经牵拉试验（+、-），仰卧挺腹闭气试验（+、-），屈颈试验（+、-），梨状肌紧张及加强试验（+、-），4字试验（+、-），屈髋屈膝试验（+、）。生理反射 （髌腱反射、跟腱反射）对称存在；病理征（踝阵挛、髌阵挛、巴彬基斯征）未引出。辅 助 检 查腰部MRI/CT（XX医院201x.xx.xx.MRI/CT号xxxx）报告示：腰2/3、腰3/4、腰4/5、腰5骶1
12、椎间盘膨出、变性；腰椎退行性变伴生理曲度明显增大改变。初步诊断：中医：腰痛病/腰腿痛 血瘀证、寒湿证、湿热证、肝肾亏虚证西医：腰椎间盘突出症签名：住院医师xxx 手签：201X-XX-XX XX:XX 病 程 记 录患者XXX，男/女，XX岁，农民/居民/教师。因“（反复）腰部疼痛伴（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木）X年，（复发）加重X天。”于201X月XX月XX日XX：XX门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。其病例特点如下：1、青年/中年/中老年/老年男（女）性，起病急（缓），病程短（长）。2、入院时情况：腰（腰腿）部疼痛（如刺、冷痛重、酸痛），痛（有定处，处拒按，痛处伴有热感）。（双、
13、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木）伴有（肢体发凉，腿软无力，腿膝无力），腰部（板硬）（弯腰、起卧、行站、俯仰旋转、转侧）受限，（日轻夜重；静卧痛不减，受寒及阴雨天加重；遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴；劳累更甚，卧则减轻）。无（有）胸闷、心悸，无（有）潮热、盗汗、乏力、咽干口渴、面色潮红、倦怠乏力、心烦失眠、小便短赤、腹胀、纳呆等症，无（有）无尿频、尿痛等症，无（有）体重减轻，眠可，二便调。与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。3、望闻切诊：神识（清楚、萎靡、不振、淡漠、恍惚、昏、烦躁） ，表情（自然、痛苦、 淡漠，烦躁） ，面色（荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑） ；形
14、体（中等、消瘦、肥胖、羸弱） ，体态（自如、但坐不得卧、四肢抽搐、软弱无力、四肢不用、麻木不仁、拘挛、痿软、跛行）；语声（清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、 郑声） ；气息（平稳、哮、喘、上气、短气、气微、气粗） ，异常气味（无；有 ）；毛发（稀疏、浓密），色（黑、间有苍白、白、灰），（无）有（光泽、油腻）；皮肤（润泽、干燥、潮湿），肤色（无异常、荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑），无（有）斑（丘）疹；舌体（润、燥、苍老、胖、嫩、肿胀、瘦、薄、适中）无（有）（裂纹、芒刺、齿痕），活动（自如、痿软、流涎、卷缩、强硬、震颤、歪斜、吐舌、弄舌），舌质（淡红、红、绛、青紫、紫红、
15、紫暗、偏红等）无（有）（瘀点、瘀斑、芒刺），舌苔（少、白、黄、灰、黑、厚、薄、润、燥、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔、薄白、薄黄、白腻、黄腻等），舌底脉络色（红、黑、紫、青），未（可）见迂曲（怒张）；脉（浮、沉、数、濡、弱、芤、迟、缓、洪、微、虚、实、滑、紧、结、促、代、弦、涩等）。4、查体：T36.4 P74次/分 R18次/分 BP99/68mmHg。发育正常，营养良好，体形中等，精神一般，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率：XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，腹壁静脉无显露，无手术斑痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-）肝、脾、肾区无叩击痛，肠鸣音正常，前后二阴未查，排泄物未见；腰椎生理曲度变直（存在），（左、右）侧弯，腰活动度：前屈X，后
