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1、2009年度腰椎管狭窄症优化诊疗方案腰椎管狭窄症是一个或多个平面腰椎管、神经根管或椎间孔的骨性或纤维性结构产生狭窄，压迫神经根或马尾神经而引起临床症状者，称为腰椎椎管狭窄症，又称腰椎椎管狭窄综合征。本病属于中医学的“腰腿痛”、“痹症”范畴。 【临床表现】1.起病缓慢，常先有慢性腰痛史。2.腰骶部疼痛或臀部疼痛，可有下肢放射痛和麻木，单侧或双侧，患者为减轻疼痛，常取腰前屈位。3.间歇性跛行：患者常诉步行几米或几百米后下肢出现疼痛或麻木、乏力，当蹲下休息一会后症状可缓解，又可继续行走。但行不远症状又出现，如此反复发生，可长时间骑自行车。4.腰椎外观多无明显畸形，腰椎前屈一般不受影响当过伸位及侧屈位
2、半分钟可诱发症状，而前屈时症状消失。可有椎旁压痛。直腿抬高试验阴性或阳性，加强试验多为阴性。可有下肢肌力、感觉、腱反射改变。5.常合并有椎间盘突出的症状。【诊断标准】1.腰骶部疼痛或臀部疼痛，常取腰前屈位。2.间歇性跛行。 3.腰椎外观多无明显畸形，体征少。可有椎旁压痛及下肢无力、感觉、腱反射改变。直腿抬高试验可阳性，加强试验多为阴性。 4.如合并椎间盘突出者，则有椎间盘突出症状及体征。 5.线检查可显示腰椎管矢径和横径变小，及椎体退行性变。 6.椎管造影显示腰椎管狭窄。 7.扫描显示腰椎管狭窄。 8.核磁共振（）影像显示腰椎管狭窄。【辅助检查】 (1)X线平片检查：对诊断腰管狭窄症有一定的参
3、考价值，主要包括脊柱曲度的改变，椎间隙变窄，椎体缘骨赘的形成，小关节突的蜕变，椎体的滑脱，等。 (2)椎管造影：椎管造影具有重要价值。椎管狭窄均有不同程度的充盈缺损，有的可以完全梗阻，呈幕帘状，笔尖状，有的呈毛刷样充盈缺损；部分狭窄呈亚铃状，灯笼状。黄韧带肥厚则呈锯齿状压迹。 (3)CT检查：采用CT检查可准确地测定椎管的形态和管径，对诊断腰椎管狭窄症有重要价值，它可清楚地显示椎管的前后径和横径的大小、侧隐窝及神经根的情况，可见椎体后缘骨赘、关节突骨赘、关节突关节内聚、椎间盘后突及黄韧带肥厚等，硬膜囊矢状径大于10mm或横截面积大于100mm2 为中央管狭窄的临界值，侧隐窝小于3mm为狭窄；椎
4、板的厚度大于8mm为不正常，黄韧带厚度大于5mm可视为异常。(4)MRI检查：MRI检查图像清晰，可进行三维成像，立体感强，能确定狭窄的部位，可显示对脊髓的压迫程度，了解脊髓有无萎缩变化，如显示神经根周围脂肪消失，提示神经根己受压。 【治法治则】 （一）基本治疗 (1)纠正不良体位及姿势，不宜过多活动。 (2)戒烟洒，忌服辛辣寒凉之品。 (3)注意保护腰部，避免外伤。 (4)加强锻炼，增强腰背肌力，维持脊柱平衡。 (5)保持大便通畅，避免便秘。 (6)腰部带围腰或支持带。 (二)中医治疗 1.治疗原则：卧床休息，理疗牵引，按摩，应用消炎止痛药。 2中医分证论治： (1)肝肾亏虚 证候：腰部酸痛
5、，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，形赢气短，肌肉瘦削，舌质淡，苔薄，脉沉细。 治法：补肾益精。 代表方剂：补肾壮筋汤加减。 常用药物：熟地、山药、枸杞子、山萸肉、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、牛膝等。疼痛明显者加三棱、莪术；兼有风湿者加草乌，独活；偏阳虚者加草乌、附子。 (2)风寒湿阻 证候：腰腿酸胀重着，时轻时重，拘急不舒，遇冷加重，得热痛缓，舌质淡，苔白滑，脉沉紧。 治法：祛风除湿，温经通络。 代表方剂：独活寄生汤为主。寒重者以麻桂温经汤为主，湿重者以加味术附汤为主。 常用药物：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、防风、细辛、秦艽、当归、党参、川芎、地黄、白芍、茯芩、甘草等。 寒甚者加制附子，湿甚者加半夏，
6、泽泻。(3)气虚血瘀 证候：腰痛不耐久坐，疼痛缠绵，不能久行久立，下肢麻木，面色少华，神疲乏力，舌质瘀紫，苔薄，脉弦紧。 治法：益气养血，活血化瘀。 代表方剂：补阳还五汤加牛膝、桑寄生、五加皮。 常用药物：黄芪、归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花等。 疼痛久治不愈者，加地龙，乌梢蛇。挟痰者加天南星、陈皮。除按上三种分型辨证用药之外，还根据其症状的演变提出腰腿痛疾病的三期论治。 (1)急性发作期有明显外伤史，腰腿痛剧烈，活动受限明显，肌肉痉挛，治当活血祛瘀、通络止痛。 (2)症状缓解期腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳，治当舒筋活络，强筋壮骨。 (3)基本恢复期 腰腿病症状基本消失，但有
7、腰腿乏力，治当补肝肾、强筋骨。 3中成药 (1)口服中成药 复方塞隆胶囊：每次2颗，每日3次，适用于肾虚型。 仙灵骨葆胶囊：每次2颗，每日3次，适用于肝肾亏虚型。 通滞苏润江胶囊：每次3颗，每日3次，适用于气滞血瘀型。 (2)静脉制剂中成药 血栓通注射液46mL或丹参针20mL或红花注射液20mL加入09生理盐水500mL或5葡萄糖溶液500mL滴注，每日1次，15日为1个疗程，适用于风寒湿阻兼经络不通之症。 4整脊治疗 (1)整脊治疗手法治疗腰椎椎管狭窄症，可以活血舒筋、疏散瘀血、松解粘连，使症状得以缓解或消失。手法操作均应轻柔，禁用强烈的旋转手法及按压手法，以防病情加重。主要方法有： 蹬腿
8、牵引、直腿屈腰法、腰部按抖法等。(2)理疗常用的方法有电疗法、超声波疗法、频谱治疗仪等。适用于各型患者。 (3)针灸取肾俞、志室、气海、命门、腰阳关等。每日或隔日1次，10次为1个疗程。适用于各型患者。 (4)中药外敷可以五马膏或少林膏外敷，适用于各型患者。 (5)中药涂擦，以十一方药酒或自制药酒外擦，适用于各型患者。(6)腰椎牵引法适用于椎间隙及神经根管狭窄而无中央椎管狭窄者，若牵引后有个别患者症状反而加重者，则不宜继续牵引。 常用牵引法： 电动骨盆牵引。 持续牵引法：病人卧硬板床，床尾抬高15。套上骨盆牵引带，负重15kg，腰下可垫一薄枕，持续牵引时间越长越好，最好能24小时持续牵引，牵引
9、时间3周左右。 自身体重垂直牵引利用自体体重牵引，如吊单杠、门框等。 (7)封闭疗法 可进行硬膜外封闭，能消除神经根的肿胀，松解粘连，缓解症状。 (8)练功疗法在疼痛明显缓解或患者可以耐受的情况下可进行练功疗法。应加强腹肌的锻炼，还可练习行走、下坐、蹬空、侧卧外摆及踩单车等动作以增强腿部肌力，注意尽量不要后伸腰部，平时症状不明显时可用“飞燕式”、“三点支撑式”、“五点支撑式”、“八段锦”等方法。 (9)固定与休息急性期应适当卧床休息，一般23周。如果症状严重者，可考虑护腰围固定，减少腰骶过伸，也可减轻疼痛。5 .银质针治疗 银质针治疗机理主要是通过消除炎症反映，增加血供，松懈肌肉痉挛。银质针穿
10、刺在在病变区域留下许多腔隙，腔隙可充满血液甚则发生血管化，从而大量增加血液，改善局部血液循环。4.血流是增加促进局部致病物质如5-羟色胺，俊激肽，前列腺素E等的排泄，病变软组织可产生了明显的解痉和松弛，反过来又促进了血液循环的改善，这种良性循环有利于机体维持zim-memam教授称之为”神经稳态”的效应。5.从而达到长期解除疼痛的目的， 长期的血液循环的改善是银质针疗效持久的主要原因。6银质针针刺方法是是祖国医学宝库中珍贵财富之一，用于治疗椎管狭窄症近期疗效确切，远期的疗效果满意，值得临床推广使用. 所用银质针是用白银制成直径0.8。长度分别为7.5cm 9.5cm 10.5cm 14.5cm
11、 16.5cm 五种，针尖圆而钝，用前位高压消毒，取腰臀部压痛点或激痛点（阿是穴）。分别用1%利多卡因行局部皮肤麻醉，然后持银质针柄垂直捻转进针，深刺至肌肉层或骨膜，患者感觉强烈酸.胀麻但无向下过电感停止，留针并于针柄上置艾柱23cm，点燃至热尽，针口周围皮肤微发红，拔针后用碘伏消毒针孔皮肤。本病腰臀部痛点较多，每次可选610点，治疗以病椎旁痛点为重点，可密集进针34根，间距1.5cm，并直刺至椎板，5月1次，3次为1疗程，须严格针具及术针消毒，无菌操作，以防感染。针刺时应避开重要的血管，神位以防刺伤。(三)西医治疗 1治疗原则 对疼痛较甚者可配合消炎止痛药物。出现神经体征者，可予神经营养药。
12、卧床病人预防肺部感染及褥疮等。 2具体措施及药物 可使用非甾体消炎止痛药，如消炎痛、芬必得等。神经营养药可口服维生素B1、肌苷、弥可宝，或注射胞二磷胆碱等。当患者疼痛剧烈时，可静滴甘露醇及地塞米松或-七叶皂甙钠以利水消肿消炎止痛。 3.手术指针 1）活动后腰及腿痛，影响生活工作，经保守治疗不愈者。 2）进行性跛行加重，或站立时间渐缩短者。 3）神经机能出现明显缺损者。【疗效标准】显效：腰痛、腿痛或腰腿痛症状消失，活动正常，生活恢复自理；好转：腰痛、腿痛或腰腿痛症状基本消失，活动正常，生活能自理；差： 腰痛、腿痛或腰腿痛症状未见好转，活动困难。【难点分析与治疗优势】此病多发于老年患者，因腰椎关节
13、退变，包括椎间盘退变，椎体边缘退变，黄韧带及前纵韧带的钙化，肥厚， 增生， 椎间隙的狭窄， 都可导致椎管和神经根管狭窄， 压迫神经根， 硬膜囊及静脉丛。由于狭窄的椎管压迫神经， 硬膜， 静脉等组织出现水肿充血， 渗出粘连， 淤滞及无菌性炎症产生致疼物质。同时老年人又多伴骨质疏松， 活动后由于腰椎关节活动和自身的压力，使退变的椎管狭窄加重，负重后加重临床症状。手术治疗腰椎管狭窄时，可发现腰椎管狭窄症涉及腰椎立体结构，骨质，及附属肌肉、韧带及软骨等，病变范围广，如关节周围的骨赘增生、侧隐窝的狭窄、椎间隙的狭窄、椎间盘的突出、黄韧带及前丛韧带的钙化肥厚等，大多无法全部切除，手术治疗范围大， 神经、血
14、管、软组织及骨质损伤重， 手术后疤痕形成及神经粘连。粘性越大，退变越重，单阶段椎板切开融合手术后其余节段可能出现退变增生狭窄，出现手术源性顽固性腰腿痛，该类病人后期治疗较为困难。主要原因归结为：减压不彻底，症状改善不明显；术后腰椎不稳；神经根袖的损伤；马尾及神经根的损伤，少数病人手术后疗效较差甚至加重，多数病人近期疗效好，远期疗效差。同时有很多患者还没有达到手术指针或不愿手术，诸如此类的因素给传统中医药治疗腰腿痛带来很大的机遇，同时中医药传统治疗所需医疗器械相对较少，疗效确切，价格低廉，在基层、社区有广阔的应用前景。中医治疗腰腿疼源流长，历代医家都有论述，但总的来说， 瘀滞肾虚为基本病理，一般
15、采用活血化瘀补肾气中医药内服， 选择配合针刺，银质针，牵引，推拿等治疗手段，多数一定程度上能起到改善椎管的血液循环，加快静脉回流，充血水肿消除， 增加局部组织的营养供应， 消除无菌性炎症和止疼物质；同时补肾中药可以延缓软骨的退变，防止骨质疏松，有效的提高了骨含量，减轻了椎管狭窄造成的机械性压迫，改善疼痛症状。但因为该病一般是由于慢性损伤长期积累所致，且多发于老年患者，多伴有其他内科疾病，因此腰椎管狭窄中医治疗的难点在于内服药物起效慢，服药时间过长，短时间内不能达到很好的镇痛效果，或者治疗后复发快，疗效不确定。此外，因患者多有骨质疏松，在手法、牵引、针刺等治疗时程度不好控制，容易出现医源性损伤加重患者病情。针对腰椎管狭窄中医治疗中的难点，很大程度上还是对于中医的整体观和辩证观掌握理解不够，本病的治疗应从整个脊柱，整个人的整体来考虑选择治疗途径，同时，对于每一个患者，在遵守基本治疗路径的前提下，具体的辩证辨病施治，才能达到本病优良的治疗效果。因此，我们将以银质针疗法，小针刀疗法中国整脊学的调曲、四维牵引法作为主攻方向，逐步优化治疗方案，解决
