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1、腹部出血：腹腔积血的CT表现腹腔出血可发生于各种紧急情况下。外伤时，CT可以显示腹腔内出血，引导放射科医生仔细寻找受伤的脏器（肝或脾）。例如哨兵血块征或血管内对比剂的外渗等特殊CT征象，可判断出血的原因和直接处理方法。另外，出血聚集的形态可帮助鉴别脏器损伤，例如肠系膜聚集的三角形液体常出现于肠管或肠系膜损伤情况下。没有损伤原因时则很少出现腹腔积血。医源性腹腔积血可作为手术并发症出现，或其他腹腔介入操作、抗凝治疗引起。腹腔积血也可见于血液恶液质患者，如血友病和红细胞增多症。肿瘤合并出血常见于肝细胞癌、肝腺瘤或血运性转移病变等。其他潜在的非创伤性腹腔积血的妇科情况，如卵巢囊肿破裂出血、异位妊娠孕囊
2、破裂和HELLP综合征时溶血时造成的肝出血。EhlersDanlos综合征全身脉管病变时出现的脉管损伤（内脏动脉瘤和假性动脉瘤），或另一种少见的腹腔积血来源：胰腺炎。概 述虽然超声可用于评价创伤病人的腹腔积血，但CT成像速度快且更接近创伤入口，所以CT应用于此类评价日益增加。CT对很小的腹膜腔血性渗出具有高敏感性（1）。很多腹腔积血的CT征象和表现可以帮助放射科医生找到出血的原因和直接处理方法，包括哨兵血块征、活动性动脉血外渗和肠系膜积液。单个实性脏器外伤后所致损伤，特别是肝脾的损伤，是最常见的腹腔积血原因。然而，放射科医生必须熟悉其他繁多的与外伤无关的腹腔积血原因，特别是肿瘤出血、附件囊肿破
3、裂或异位妊娠，和手术或其他治疗引起的医源性损伤。本文章概述了外伤性和非外伤性引起的腹腔积血患者的CT表现的关键（见表）。腹腔积血的CT征象腹膜腔腹膜腔包含有肝、脾、肠管、胃和肠系膜。仰卧位，腹部主要以肝肾隐凹（莫里森袋）分区，盆腔主要以盆腔隐凹（道格拉斯隐凹）分区。腹腔积血从损伤部位周围开始沿着解剖路径流动。典型的肝脏出血从肝周间隙和肝肾隐窝朝尾部方向，沿着结肠旁沟流入盆腔隐窝，女性流入直肠子宫间隙，男性流入直肠膀胱间隙（图1：肝挫裂伤出血典型流出模式。（a）对比剂增强CT显示肝脾周围区域、肝肾隐凹和较小的隐凹内高密度液体（箭）。（b）对比剂增强CT在a图更低水平层面显示出血流入外侧结肠旁沟（
4、箭）。同样的，典型的脾脏出血从脾脏周围间隙朝向尾部方向，沿着左侧结肠旁沟流入盆腔（2）。大量的出血可以聚集在盆腔内而无明确血肿包绕。因此隐凹的显示在腹腔积血诊断中很重要。这个区域少量的液体或出血可能只是腹膜内损伤的唯一征象，需要迅速仔细查看内脏的影像表现有无出血（36）。对这些创伤病例的显示很重要，明显的腹部损伤可能不表现出腹腔积血。例如实质内挫裂伤可能不表现出穿透脏器的包膜。认识腹部脏器和周围腹膜间隙的相互关系也很重要。例如，肝脏裸区紧挨着腹膜后腔，肝损伤很少有腹膜后腔积液的单一征象表现，而腹膜内积液则很常见于实性脏器损伤。当1例腹部创伤的患者，CT表现腹膜内游离性积液而没有实性脏器损伤时，
5、应引起怀疑肠管撕裂或穿孔的可能（78）。下面为（图1） 血液的高密度CT在发现腹腔积血的有效性基于它具有显示和分辨低密度液体和高密度出血的能力。CT的密度测量能帮助鉴别单纯性腹水，近期出血引起的不凝结血液，血肿，胆汁，尿液，乳糜液和活动性出血（9）。液体的密度值近似于水（例如胆汁，尿液和肠管内容液），范围从015HU。CT图像上鉴别液体可辅助通过视觉上与邻近充满液体的结构进行比较，比如膀胱和胆囊。在那些影像表现容易误诊的病例，可直接测量密度值进行精细的鉴别。静脉注射和口服水溶对比剂都能有助于显示肠管穿孔造成的腹腔内游离的口服水溶对比剂，CT延迟期（排泄期）或CT膀胱造影可辨别泌尿系腹水与腹腔积
6、血（图2：创伤后游离的腹腔积液。（a）对比增强CT图像显示大量高密度游离腹腔内液体。随后的膀胱CT造影检查显示大量的液体为从损伤的膀胱内渗漏出的尿液。（b）对比增强CT图像显示尿液从破裂的膀胱1点钟处渗漏）。血液通常比其他体液具有更高的密度值，但是它的密度可以变化，CT表现常依赖于血肿存在的时间，程度和位置。因为其含有高蛋白，血管外不凝结的血密度值通常为3545HU；然而它的密度必须基于患者的个体差异进行评估。例如，血清红细胞比容水平减低的患者出现的腹腔积血的密度值可小于30HU（图3：1例血友病脾破裂患者的低密度腹腔积血。（a，b）对比增强CT（b图位置低于a图）显示大量腹腔出血密度低于邻近
7、肌肉。CT检查时患者的血清红细胞比容为0.24或出血时间超过48小时以上（10）。凝结的血液密度值为4570HU。自体止血机制使损伤的位置形成血凝块。在CT图像上，最靠近出血的位置出现血肿呈高密度或称哨兵血块征，反之不凝结的低密度血液则位于离出血点更远的位置（11）。哨兵血块征用于辨别创伤后多发损伤患者合并腹腔积血最严重的出血点（图4：哨兵血块征。（a）增强CT显示肝周间隙和较小的隐凹哨兵血块征，继发于沿着圆韧带沟的撕裂伤（箭）。 （b）增强CT显示C蛋白缺乏的患者抗凝治疗后脾脏周围哨兵血块征）。调整窄窗观察可更好显示高密度凝血块。哨兵血块征在非创伤性腹腔出血病例中也有价值（图5肝肿瘤出血。（
8、a）平扫CT可见肝脾周围液体包绕，呈稍高密度（箭）的肝左叶的血凝块。（b）增强CT显示出血源自肝肿块（箭）破裂，后被证实是肝细胞肝癌，伴活动性出血（箭头）。偶尔，CT显示的腹膜腔内新鲜血液可以因为红细胞比容效应发生改变，血红细胞沉积造成腹腔积血内高密度分层（图6：红细胞比容效应。对比增强CT显示血细胞沉积造成腹腔积血患者盆腔内高密度出现明显分层（箭）。CT显示活动性动脉内增强对比剂外渗的密度值高于游离或凝结的血液，提示静脉注射增强对比剂存在于血液内。Shanmuganathan等一组创伤性患者中发现外渗的增强对比剂密度值范围在85370HU，平均132HU（12）。虽然多数腹腔积血病例采用非外
9、科手术处理能取得满意的结果（1315），但CT发现活动性出血则暗示需要紧急栓塞或外科手术治疗（12，16，17）。一个区域的活动性出血从视觉上表现的密度近似于主动脉或邻近动脉内密度。一个局限性活动性出血可以表现为匍匐状或无固定形态的混杂高密度区域或周围伴有巨大血肿（图7：活动性动脉外渗。注意匍匐状高密度区域周围环绕低密度血肿区域引起的哨兵血块征。（a）对比增强CT图像显示一例骨盆骨折患者髂内动脉分支的活动性出血。（b）对比增强CT图像显示钝伤致脾破裂引起的活动性出血）。图像调整为软组织窗时，活动性渗出可能误认为邻近骨骼密度或骨折改变。调整为骨窗观察图像可防止这种混淆。肠管穿孔时的口服对比剂外渗
10、也可表现为局部高密度影，但不象动脉破裂血液外渗时所见的环绕动脉周围的高密度血肿。下面为（图2） 下面为（图3） 下面为（图4） Hidden Post:20下面为（图5） 下面为（图6） 下面为（图7） 肠系膜的液体典型的肠管或肠系膜的出血流入肠袢间区域。肠系膜襻包绕肠管并液体流入，使肠系膜液体具有特征性三角形形状（图8：肠系膜撕裂。对比增强CT图像显示1例三角形高密度液体聚集在远端小肠肠系膜内的患者，手术证实为回肠肠系膜撕裂）。肝或脾的出血常典型从周围向下沿着结肠旁沟流入盆腔，而不进入肠袢间隙。因此确定腹水内三角形高密度区域应迅速寻找有无腹膜内肠管或肠系膜损伤（7，8）。下面为（图8） 创
11、伤 性 腹 腔 出 血实性脏器损伤脾脏是常见腹部钝性创伤时损伤的脏器；脾脏损伤占腹部脏器损伤40%（18）。肝脏损伤在腹部钝性创伤引起的实性脏器损伤中占20%（19）。但是肝脏在钝性和贯通性创伤所致单独脏器损伤中最常见。内脏损伤类型有很多，包括：实质内挫伤或血肿、包膜下血肿、撕裂伤、骨折和血管蒂损伤（图9：创伤引起的肝脾损伤。（a）对比增强CT图像显示一个裂伤所致巨大肝包膜下血肿，门静脉周围水肿和典型的锯齿状肝脏纤维包膜。（b）对比增强CT图像显示肝内各叶多发不规则挫伤（箭）。（c）对比增强CT图像显示单发肝挫伤延伸至圆韧带沟旁。（d）对比增强CT图像显示脾脏后端单发裂伤（箭）。CT可以准确的
12、诊断原发创伤的类型和程度，确定腹腔积血的存在和含量，检出损伤的合并症（19，23）。肝右叶创伤性损伤，尤其是右叶后段，较左叶创伤常见，而尾叶损伤罕见。肝或脾内存在少量对比剂和邻近的腹腔积血提示动脉损伤或假性动脉瘤形成的可能，需要急诊手术或血管介入处理。Poletti等（24）报道大部分脉管损伤存在高级别肝裂伤，包括肝或门静脉分支，或来自活动性出血的位置，这些表现需要马上行血管造影术检查。还有一种很大的可能是裂伤后存在的静脉破裂和胆管损伤蔓延到下腔静脉或重要的肝静脉区域（25）（图10：（ac）1例机动车撞伤后患者连续向下水平层面渐进的对比增强CT图像显示，一处肝裂伤扩散至下腔静脉水平，可见对比
13、剂活动性外渗和腹腔积血。手术中见肝脏从下腔静脉完全撕开，在横膈水平向后游离开放）。Fang等（16，17）指出介入手术和肝、腹膜内出血或实质内对比剂外渗与腹腔积血之间的重要关系（图11：肝裂伤并假性动脉瘤形成。（a）对比增强CT图像显示大范围肝脏裂伤内部高密度对比剂聚集（箭），提示存在一个动脉瘤或假性动脉瘤。（b）血管造影显示一个假性动脉瘤（箭）。下面为（图9） 下面为（图10a） 下面为（图10b） 下面为（图11） 肠管和肠系膜损伤腹部钝性创伤患者手术后大约有5出现肠管或肠系膜损伤。肠管和肠系膜损伤通常同时发生，也可以单独出现，有时在与（机动车）安全带相关的损伤可见到肠系膜完全撕裂。临床上
14、发现肠管损伤可能会比较困难；只有1/3的患者早期体格检查出现腹壁强直，腹痛和肠鸣音减弱等（27）。不能诊断的肠管损伤引起的腹膜炎，败血症和出血明显提高发病率和死亡率。CT在明确肠管和肠系膜损伤具有很高的准确性（28）。以前的不同学者报道CT诊断肠管损伤的敏感度为84%94%，准确度为84%89%（29，30）。小肠管腔内容物组成以液体常见多于气体，特别是在小肠损伤病例中，肠管穿孔时肠管内存在的游离气体较游离液体少见。更多可靠的肠管或肠系膜损伤的征象是肠袢积液，肠系膜血肿或渗透，增强时肠壁增厚和肠壁不连续（31，32）。口服对比剂外渗虽然是罕见的征象，却是肠管破裂的特征性征象。肠系膜血管损伤情况
15、时可见活动性静脉注射对比剂外渗（图12：肠系膜撕裂。增强CT显示空肠损伤和肠系膜出血，空肠肠系膜血管的活动性外渗形成一个三角形腹腔积血影（箭）。腹膜内靠近十二指肠悬韧带节段空肠和靠近回盲瓣节段回肠易受创伤影响，可能与这段肠管较其他小肠位置相对固定有关。肠系膜游离端通常较肠系膜近侧更容易受到损伤。下面为（图12） 非 创 伤 性 腹 腔 内 出 血非创伤性腹腔内出血可以是自发性的，也可以是医源性的。自发性腹腔内出血并不常见，但常常因为漏诊没有得到正确诊治而产生严重后果。临床表现为剧烈腹痛和腹胀，血小板计数降低，甚至发生低血容量性休克（33）。然而，这些征象并不一定表现或明显表现出来，血清血小板计
16、数不一定反映出血的程度（34）。在这些病例中，诊断往往都是建立在影像学发现的基础之上（35，36）。非创伤性腹腔出血有各种各样的病因，包括来源于血管新生物（肿瘤相关性出血）、卵巢囊肿的出血或破裂、孕囊破裂或异位妊娠破裂及动脉瘤出血等，也可以是抗凝治疗、手术或侵袭性操作所致。和创伤性腹腔内出血一样，发现有无非创伤性腹腔内活动性出血致关重要。发现活动性出血时应该中止内科保守治疗而选择外科或血管腔内介入手术。在排除活动性出血后，应仔细查找腹腔出血的原因（35）。医源性腹腔出血凡是通过腹腔的外科手术都可引发腹腔出血（图13：胰头十二指肠切除术后血肿（Whipple手术，惠普尔手术）。对比增强CT图像显示一个巨大的腹腔血肿侵及左侧肝周
