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1、危 险 化 学 品 经 营许 可 证 （ 甲 ） 申 请 表申请企业 泸州万隆科技开发有限公司经 办 人 杨锦 填表日期 二 0 一三年七月二十八日 泸州市安全生产监督管理局二 O 一三年七月二十八日1申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1 式 3 份和电子版 1 份）：1、危险化学品经营许可证申请表；2、经营单位法定代表人身份证复印件；3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全 验收文件的复印件；5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；6、剧毒化学品安全管理制度；7、危险化学品事故应急救援预案；8、经销品名详细表。9、法律法规规
2、定的其他材料。危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。二、本表中的“名称”、 “地址”、 “网址”和“ 信箱”栏目填写全称。三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、 联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私 营企业、其他企业）；港、澳、台商投 资企业（合资经营企业 港或澳、台 资；合作经营企业港或澳、台资；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投 资企业 （中外合资经营企业、中外合作经2营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同 时 ，如果是分公司、子公司或 办事处，请在“公司类别 ”中上
3、划“”。四、本表中的“非企业类型”、 “经济性质”、 “经营场所和储存设施的产权” 、“经营方式”等栏目分别在上划“”，兼有者兼划“” 。五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名， “其他危 险化学品” 应当填写经营的类别。企业名称 泸州万隆科技开发有限公司注册地址 泸州市江阳区江阳中路 42 号 12 楼联系电话 08302588351 传真 2588372 邮政编码 646000企业网址电子信箱 L企业类型 有限公司公司
4、类别 分公司 子公司 办事处非企业类型 个体工商 户 零售商店（场）经济性质 全民所有制 集体所有制 私有制企业属性 其他隶属企业3登记机关 泸州市江阳区工商行政管理局法定代表人 杜明亮 安全负责人 杜明亮职工人数 7 技术管理人数1 安全管理人数 1注册资本 500 万元 固定资产 80 万元 上年销售额 300 万元地址 泸州市江阳区江阳中路 42 号 12 楼经营场所产权 自有 租赁 承包地址建筑结构 储存能力储存设施产权 自有 租赁 承包剧 毒化学品氰化钠、氰化钾、氰化亚铜其他危险化学品丙酮、甲苯、硫酸、盐酸、高氯酸铵、甲醇、无水乙醇、乙醇、异丙醇、高氯酸钾、氯酸钾、硝酸钠、硝酸钾、硝
5、酸钡、硝酸铅、重铬酸钠、重铬酸钾、重铬酸钡、硝酸铈铵、亚硝酸钾、红色氧化铅、硫酸铜、二氯甲烷、三氯甲烷、四氯化碳、乙酸钡、乙酸铅、硝酸、氢氟酸、四氯化钛、硫酸铅、磷酸、硫酸氢钠、乙酸成品油申请经营危险化学品范围液化气经营方式 批发 零售 化工企业外设销售网点主要管理制度1、经理责任制；2、安全员安全责任制度；3、安全检查 制度；4、危险化学品应急救援预案等。4名称 型号、规格 数量 状 况 备 注主要消防安全设施工、器具配备情况姓名 性别 年龄 专业 何时 何校、系（班）毕业 从事危险品 工作年限 技术职称 或职务主要专业人员及保管、验收、养护人员情况杜明亮杨锦男女中西医结合电子2005 年成
6、都中医药大学2001 年绵阳电子教育学校55总经理管理员填表人签名 杨锦主管人员签名 杜明亮法定代表人签名 杜明亮 （单位公章）申请经营危险化学品品名剧 毒 化 学 品编号 品 名 编号 品 名 编号 品 名61001 氰化钠 61001 氰化钾 61001 氰化亚铜其 它 危 险 化 学 品5编号 品 名 编号 品 名 编号 品 名11081 高氯酸铵 32058 甲醇 32061 无水乙醇32061 乙醇 32064 异丙醇 51019 高氯酸钾51031 氯酸钾 51055 硝酸钠 51056 硝酸钾51060 硝酸钡 51065 硝酸铅 51520 重铬酸钠51520 重铬酸钾 515
7、20 重铬酸钡 51523 硝酸铈铵51525 亚硝酸钾 61507 红色氧化铅 61519 硫酸铜61552 二氯甲烷 61553 三氯甲烷 61554 四氯化碳61852 乙酸钡 61853 乙酸铅 81002 硝酸81016 氢氟酸 81051 四氯化钛 81062 硫酸铅81501 磷酸 81509 硫酸氢钠 81601 乙酸易 制 毒 化 学 品编号 品 名 编号 品 名 编号 品 名31025 丙酮 32052 甲苯 81007 硫酸81013 盐酸成 品 油编号 品 名 编号 品 名 编号 品 名运 输 工 具 用 压 缩 天 然 气编号 品 名 编号 品 名 编号 品 名县（市
8、、区）安监部门初审意见一、经营单位是否具备以下基本条件：1、 经营和储存场所、设施、建筑物符合 GBJ16 标准和爆炸危 险品场所安全规定、 仓库防火安全管理规则等规定 2、 经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格 3、 经营条件、储存条件符合 GB18265 和 GB15603 的规 定 4、 企业法定代表人和主管人 员经过省级专业培训并取得合格 证书 5、 企业业务人员经过市（州） 级专业培训并取得合格证书 6、 有健全的安全管理制度 7、 剧毒化学品安全管理制度 68、 有危险化学品事故应急救援 预案 9、 法律、法规规定的其他材料 二、经营单位是否提交下列材料：1、 危险化
9、学品经营许可证 申请表 2、 企业法定代表人身份证 复印件 3、 安全评价单位出具的安全 评价报告 4、 经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件 5、 经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件 6、 经营易制毒化学品的批准文件复印件 7、 经营成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件 8、企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局 颁发的危险化学品经营（储存）单位从业人员培训合格证原件（初审后退还）和复印件 9、剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案 10、安全管理制度 11、危险化学品事故应急救援 预案 12、经销品名详表 初审人员签名： 初审股（科）
10、负责人签名：三、现场核查情况：1、 零售经营单位经营场所是否符合 GB18265 的规定 2、 零售经营的备货库房是否符合 GB18265 的规定 3、 加油站、加气站的设计是否符合 GB501562002 的 规定 4、 批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库（自有或租用） 5、 企业法定代表人专业培 训合格证书编号 ，从 业人员专业培训合格证书编号 是否与主管部门档案资料一致。 现场核查人员签名：四、县（市、区）安监部门初审意见：同意申请甲种经营许可证 乙种经营许可证单位盖章年 月 日初审人员签名： 初审股（科）负责人签名： 单位主管领导签名：市 （州 ）安 监 部 门 复 审 （审 批 ）意 见一、初审机关的初审意见是否符合条例和国家有关标准的规定？符合条件，同意办证二、同意申请甲种经营许可证 乙种经营许可证 7单位盖章年 月 日复 审 人 员 签 名 ： 复 审 （审 批 ）科 （处 ）负 责 人 签 名 ： 单 位 主 管 领 导 签 名 ：乙种经营许可证编号：有效期： 年 月 日至 年 月 日省级发证机关审批意见经营单位是否符合四川省危险化学品经营许可监督管理办法的规定？单位盖章年 月 日审核人签名： 审核处室负责人签名： 单位主管领导签名：甲种经营许可证编号：有效期： 年 月 日至 年 月 日
