第九章腹膜炎

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1、第九章腹膜炎 第一节急性化脓性腹膜炎 大纲要求（1）腹膜的解剖与生理（2）原发性和继发性腹膜炎病因及常见致病菌（3）病理生理（4）临床表现和诊断（5）治疗（一）腹膜的解剖与生理（关注与疾病相关点）1.腹膜的解剖： 壁层腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面； 脏层腹膜覆盖于内脏表面，成为浆膜层。【腹膜腔】壁层和脏层腹膜之间的潜在间隙。 正常：腹腔内有75lOOml黄色澄清液体，起润滑作用。 病变：可容纳数升液体或气体。2.腹膜的生理功能：（1）双向半透性膜。 急性炎症分泌大量渗出液以稀释毒素、减少刺激。 渗出液中的巨噬细胞吞噬细菌、异物和破碎组织。 渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连：

2、利：防止感染扩散并修复受损组织； 弊：腹腔内广泛纤维性粘连肠管成角、扭曲或成团块肠梗阻。（2）腹膜有很强的吸收能力： 利：吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素。 弊：严重腹膜炎时，腹膜吸收大量毒性物质感染性休克。（3）壁层、脏层腹膜的区别（TANG） 神经支配 感受刺激 痛觉 临床表现 壁层 体神经 对各种刺激敏感 定位准确 腹前壁腹膜炎症局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张诊断腹膜炎的依据。 脏层 自主神经 对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等较敏感 钝痛，定位较差 钝痛局限于脐周腹中部； 重刺激心率变慢、血压下降和肠麻痹。 （4）其他 膈肌中心的腹膜受到刺激膈神经反射肩部放射性痛或呃逆。 大网

3、膜：能移动到病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用【前后联系】阑尾周围脓肿。（二）原发性和继发性腹膜炎的病因及常见致病菌 病因 常见致病菌 1.继发性（最常见） 最常见：空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂。 最多见：大肠埃希菌；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。 一般都是混合性感染，毒性较强。 2.原发性（自发性） 细菌直接感染腹膜：血行播散；上行性感染；直接扩散；透壁性感染。 溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。 （三）病理生理繁，但简单。腹膜受消化液和细菌毒素刺激，充血水肿，并产生浆液性渗出液。巨噬细胞、中性粒细胞和浆液性渗出，加之细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓性液

4、体。病情较轻：渗出物被吸收，炎症消散自行修复而痊愈。毒素吸收全身炎症反应及高热。病变局限于腹腔内的一个部位局限性腹膜炎；脓液积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔局限性脓肿。腹膜炎治愈后，多有不同程度的粘连，部分可粘连性肠梗阻。（四）临床表现和诊断1.症状： 持续性腹痛，伴恶心、呕吐，体温常升高，脉搏增快。 感染严重时出现中毒症状：高热、脉速、呼吸浅快、口唇发绀、血压下降、神志恍惚。2.体征标志性体征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。 腹胀，腹式呼吸减弱或消失。 腹胀加重病情恶化的重要标志。 胃十二指肠穿孔时：肝浊音界缩小或消失。 腹腔内积液较多时：移动性浊音（+），肠鸣音减弱或完全消失。 盆腔感染或形成

5、盆腔脓肿时：直肠指诊有直肠前窝饱满和触痛。3.实验室检查：白细胞计数及中性粒分类升高。4.影像学检查：腹部X线、B超或CT。（五）治疗1.非手术治疗 适用于：病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。 包括：半卧位，休克患者则取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20的体位；禁食、胃肠减压；纠正水、电解质紊乱；应用抗生素；补充热量和营养支持；镇静、止痛、吸氧。2.手术治疗（1）适应证：经非手术治疗68小时后（不超过12小时），不缓解/加重；原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻等；腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中

6、毒症状，尤其是有休克表现；腹膜炎病因不明确，且无局限趋势。【简化记忆TANG】内科无效、原发严重、病情严重、病因不明不局限。（2）手术处理原则：积极处理原发病；用大量生理盐水反复冲洗。关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连；充分引流。术后：禁食、胃肠减压、补液、抗生素和支持治疗。重要！【放置腹腔引流管的指征】A.坏死病灶未能/无法彻底清除；B.为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏；C.手术部位有较多渗液或渗血；D.已形成局限性脓肿。第二节腹腔脓肿大纲要求（1）膈下脓肿的诊断和治疗（2）盆腔脓肿的诊断和治疗（一）膈下脓肿1.诊断：病史：具有急性腹膜炎、腹腔内脏器的炎性病变、腹部手术等病史

7、；全身症状：可出现持续高热或中度发热。脉率增快，乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞升高、中性粒细胞比例增高；局部症状： 脓肿部位持续钝痛，常位于近中线的肋缘下或剑突下，深呼吸时加重。 可引起呃逆、咳嗽、胸痛，并出现胸水或肺不张。 严重者局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高、肝浊音界扩大、呼吸音减弱或消失；影像学表现： X线透视：患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊、积液。 X线片：胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张，膈下可见占位阴影。可有液气平面。左膈下脓肿，胃底可受压移位。 B超或CT：有助于诊断。2.治疗主要采用手术治疗。主要经皮穿刺置管引流术：适用于与体壁较靠近的、局限性单房脓肿；切

8、开引流术：适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前及膈左下靠前的脓肿。（二）盆腔脓肿1.诊断 病史：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后； 全身：体温升高，但全身中毒症状较轻。 局部：直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频繁、黏液便、尿频、排尿困难等；直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁可触及肿物膨起、伴触痛及波动感； B超及CT有助于诊断。2.治疗 非手术脓肿较小时，可应用抗生素，辅以热水坐浴、温热水灌肠及物理透热等。 手术穿刺抽脓脓肿较大者。 抽出脓液后循穿刺针做一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，然后放橡皮管引流34天。已婚女性可经后穹隆穿刺后切开引流。第三节结核性腹膜炎大纲

9、要求（1）病因和发病机制（2）病理改变（3）临床表现（4）辅助检查（5）诊断与鉴别诊断（6）治疗（一）病因和发病机制1.病因：结核分枝杆菌感染腹膜，主要继发于肺或体内其他部位结核病。2.发病机制：腹腔内的结核病灶直接蔓延，少数血行播散。（二）病理改变渗出粘连干酪分型 病理改变 渗出型 腹膜表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性。 粘连型 由渗出型腹水吸收后逐渐形成。表现为：大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并与其他脏器紧密缠结在一起，肠管常因受到压迫与束缚而发生

10、肠梗阻。大网膜也增厚变硬，卷缩成团块。严重者腹腔完全闭塞。 干酪型 由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见。以干酪样坏死病变为主，肠管、肠系膜、大网膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，小房腔内有混浊积液，干酪样坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。小房可以向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。 马上小结（TANG）结核性腹膜炎类型 常见表现/并发症 1.渗出型 腹水 2.粘连型 肠梗阻 3.干酪型 窦道或瘘管 （三）临床表现1.消化系统表现（1）腹痛：可出现持续性钝痛或隐痛，也可没有腹痛。部位：多位于脐周、下腹，有时在全腹。并发不完全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。偶

11、可表现为急腹症由于干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。（2）腹部体征：A. 触诊腹壁柔韧感常见体征。腹部压痛一般轻微；少数严重，并且有反跳痛，常见于干酪型。B. 腹部肿块多由肿大的肠系膜淋巴结、增厚的大网膜、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。常位于脐周，大小不一，表面不平，边缘不整【注意：不是癌！】。多见于粘连型或干酪型。C. 腹水腹水少量至中量。注意！腹胀感不一定是有腹水，可由结核病毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起。（3）其他： 腹泻常见，粪便多呈糊样，每日不超过34次。腹泻的原因：除了腹膜炎所致的肠功能紊乱外，还可由伴有的溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等导

12、致。有时腹泻与便秘交替出现。 肝大（因营养不良所致脂肪肝或肝结核引起）。2.全身症状：结核毒血症常见。 主要表现为发热与盗汗。 以低热与中等热最多，约13患者有弛张热。 高热伴有明显毒血症者，主要见于干酪型、渗出型。 后期有营养不良：消瘦、贫血、水肿、舌炎、口角炎。3.并发症： 肠梗阻常见粘连型。 肠瘘干酪型，可同时有腹腔脓肿形成。（四）辅助检查1.结核菌素（PPD）试验：强阳性有助于诊断。2.腹水检查有重要价值。 常规：为草黄色渗出液，静置后有自然凝固块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重1.018，蛋白质含量30gL，白细胞500106L，以淋巴细胞为主。 有时因低白蛋白血症，或合并肝硬化，可

13、接近漏出液。 特殊项目：腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性增高。 腹水培养：结核分枝杆菌阳性率很低，腹水动物接种阳性率可达50%以上，但费时较长。 腹水细胞学检查：排除癌性腹水。3.X线腹部X线平片：有时可以见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠X线钡餐：可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块。4.腹部B超：少量腹水需靠B超，并可提示穿刺抽腹水的准确位置。亦有助于对腹部包块性质的鉴别。5.腹腔镜检查：对诊断有困难者具有确诊价值。适用：有游离腹水的患者。禁用：腹膜有广泛粘连者。活组织检查具有确诊价值。6.血常规及红细胞沉降率：病程较长而有活动性病变的患者有轻中度贫血。病变活动时血沉增快。（五）诊断与鉴别诊断 1.诊断依据：中青年，有结核病史；表现：长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感；腹水：渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养（-）；X线胃肠钡餐：肠粘连等征象；PPD试验：强阳性。