肛肠科诊疗常规

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1、 公安县人民医院 肛肠外科诊疗常规痔的诊疗常规 痔是指肛垫病理性肥大、移位，齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。本病以便血、痔核脱垂、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。一、诊 断(一)诊断依据1症状(1)间歇性便血排便时滴血、射血，量多，色鲜红，也可表现为手纸染血。(2)脱垂便后痔核脱出肛外，初期可自行回复，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽时都可脱出。(3)肛门不适可有肛门坠胀、瘙痒、潮湿或异物感。(4)肛门疼痛 有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。 2体征(1)肛门

2、视诊需采用卧位和蹲位两种体位检查，肛缘可见皮赘或半圆形隆起或痔核脱出。(2)直肠指检对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。(3)肛门镜检查可见齿线上方粘膜隆起，大小不等，表面充血糜烂或呈灰白增厚。3痔的分类根据痔所在部位不同分为三类。(1)内痔位于齿线上方，表面为直肠粘膜所覆盖，常见于左侧、右前和右后位。可分为四期。一期内痔：以便血为主，无痔核脱出。二期内痔：排便时痔核脱出肛外，便后可自行回纳。三期内痔：痔核脱出肛外需用手辅助才能回纳。四期内痔：痔核长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。(2)外痔位于齿线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，可分为三种。结缔组织外痔：

3、肛缘皮赘突起。静脉曲张性外痔：腹压增高时，肛缘皮下静脉丛扩张淤血。血栓性外痔：肛缘皮下有血栓形成。(3)混合痔齿线上下方内、外痔连成一个整体。(二)鉴别诊断1、以出血为主要表现的痔病应与肛裂、直肠癌、直肠息肉相鉴别(1)肛裂便血色鲜红，多为粪便表面、手纸带血，也可表现为少量滴血，伴肛门灼热疼痛或典型的周期性疼痛，肛管前后方可见纵行溃疡或裂痔。(2)直肠癌大便带血及粘液，色暗红，排便次数及性状改变。直肠指检可触及表面不平质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花样、表面糜烂，质脆，触之易出血。病理学检查多为腺癌。(3)直肠息肉 便血多为粪便表面带血或粘液，一般无滴血或射血。直肠指检可扪及带蒂质地柔

4、软肿物，活动度大。病理学检查多为腺瘤。2、以脱垂为主要表现的痔病应与直肠脱垂、肛乳头肥大相鉴别(1)肛乳头肥大便时可脱出肛门外，呈锥状或鼓锤状，表面灰白，一般不出血。(2)直肠脱垂脱出物呈环状，色淡红，表面光滑，一般不出血。(四)常见并发症包括贫血、嵌顿性内痔等。二、治 疗(一)一般治疗(1)保持大便通畅增加纤维性食物，多饮水。(2)避免劳累，保证充足的睡眠。(二)西医治疗1治疗原则治疗的目的在于消除或减轻症状而非根治，非手术治疗无效时才考虑手术治疗。 2具体措施及药物(1)注射疗法有硬化萎缩法和坏死枯脱法两种方法。硬化萎缩法是将硬化剂注入内痔的粘膜下层，使痔核硬化萎缩。对以出血、脱垂为主症的

5、内痔或混合痔有较好的疗效。因其操作简单、安全性高，在临床上被广泛应用。常用药物有消痔灵注射液、5鱼肝油酸钠、5石炭酸甘油、4明矾水溶液等。坏死枯脱法对操作要求较高，稍有不慎，可引起感染、大出血等并发症，故l临床较少使用。(2)物理治疗应用红外线、微波、射频、直流电等治疗仪使痔组织变性、凝固或汽化。适用于内痔的治疗。(三)手术治疗1手术指征症状反复发作，经非手术治疗无效，以影响正常工作和生活者。2手术方法常用的有：1)结扎法：有单纯结扎法和胶圈套扎法两种，适用于内痔。2)切除法：适用于外痔。3)外剥(切)内扎法：适用于混合痔。4)吻合器痔上粘膜环切术：适用于度内痔与混合痔，特别适合环状痔的治疗。

6、3术前处理(1)术前检查血、尿、大便常规，血小板、血型、凝血三项、空腹血糖、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、二氧化碳结合力、心电图、胸部x线透视或照片。(2)普鲁卡因皮试。(3)肠道准备术前晚口服轻泻剂(便塞停2片)，术前2小时用温等渗盐水500l 000mL灌肠。(4)肛周皮肤剃毛，清洁肛门。(5)必要时于术前半小时肌注苯巴比妥钠01g。4体位可选择俯卧折刀位、侧卧位或截石位。5麻醉可选择局部浸润麻醉、骶管麻醉、低平面腰麻或硬膜外麻醉。6手术方式内痔：可选择内痔结扎术、吻合器痔上粘膜环切术(PPH)。外痔：多采用切除术。混合痔：可选择外切内扎术、吻合器痔上粘膜环切术(PPH)、痔切除半闭锁缝

7、合术。7术后处理(1)术后每日或每次大便后用中药外洗剂或15 000高锰酸钾溶液坐浴。(2)频谱仪照射肛门局部，每日2次。 (3)创面每日换药12次。8术后并发症的处理(1)肛门疼痛可选用曲马多缓释片100mg口服或曲马多针100mg肌注，严重者可用度冷丁50mg一100mg肌注。(2)尿潴留术后超过8小时未解小便，可拔除肛管直肠内填塞的敷料，以解除对尿道的压迫，但要注意观察有无创面出血。诱导刺激法：利用自来水流水声刺激，产生条件反射，帮助排尿。热敷法：用热水袋或热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。导尿：经使用以上方法无效，膀胱已充盈或术后超过12小时仍未排尿，尿潴留症状明显者，可予导尿。(

8、3)继发性大出血指术后1次出血量超过lOOmL者，多发生在术后510日。全身处理：估计出血量(包括已排出体外和积存在肠腔内的血量)；建立有效的静脉通道，补充血容量，必要时输血；注意观察生命体征、神志和尿量。局部处理：在良好麻醉下，用肛门镜或拉钩显露创面，清除肠腔内积血，仔细寻找出血点，对搏动性出血须作缝扎止血；如为静脉渗血可压迫止血。使用止血剂和抗生素。(4)排便障碍药物疗法：可选用软化大便药物或轻泻剂，如通泰胶囊、乳果糖、石蜡油、便塞停、一清胶囊等。灌肠法：可用生理盐水500mL或开塞露23支灌肠。必要时用手法挖出嵌塞在直肠内的粪块。(5)肛缘水肿 用中药熏洗，药膏外敷局部。(6)肛门狭窄轻

9、度狭窄可用食指扩肛直至痊愈；对食指扩肛无效的重度狭窄者，需手术治疗.。肛裂的诊疗常规肛裂是指肛管的皮肤全层裂开，并形成溃疡的炎症性疾病。肛裂常是一个裂口，绝大多数发生在肛管后正中线上，其次是前正中线(女性多见)，侧方极少见。肛裂是一种常见的肛管疾患，在肛门部疾患中，其发病率仅次于痔疮，也是青年人产生肛管处剧痛的常见原因。其特点是肛门周期性疼痛，出血，便秘。一、诊 断(一)诊断依据1症状(1)疼痛 特点为疼痛发生与排便有直接关系，可放射至骶尾部，大便干结时尤甚，典型疼痛者，便时痛轻，便后痛重，先轻后重，中有间歇，呈一特殊的疼痛周期。其疼痛突出表现为便后片刻发生之疼痛远较排便时剧烈，而剧痛来临前常

10、有小息，称为疼痛间歇期。(2)出血 出血时有时无，一般出血量不多，表现为手纸带血或便后滴血，出血颜色鲜红。(3)瘙痒 由于肛裂溃疡的分泌物或因肛裂所并发的肛窦炎、肛乳头炎等所产生的分泌物刺激所致。(4)便秘 便秘既是肛裂的病因之一，肛裂反过来又可引起便秘，因排便时肛门剧烈疼痛，患者常产生惧便心理，从而人为地控制排便，致使大便在直肠内停留时间过长，水份吸收过多而更加干燥，排便愈困难，从而形成恶性循环。2体征肛裂检查应以视诊为主，患者可取适宜体位，检查者用双手拇指将肛缘皮肤轻轻向两侧分开可见肛管移行区皮肤有一梭形溃疡，如用探针轻触溃疡面，可引起明显疼痛。陈旧性肛裂溃疡面颜色灰白、底深、边缘增厚明显

11、，下端可形成裂痔，与溃疡上端肥大的肛乳头合称肛裂三联征，指诊可发现肛门紧缩。3肛裂分期肛裂分期有多种，但I临床上以下述较为实用。 1)早期肛裂(新鲜肛裂) 在肛管上皮有梭形溃疡，创面较浅，边缘整齐而有弹性，基底新鲜，无明显瘢痕，容易愈合。2)陈旧性肛裂 由于括约肌经常保持收缩状态，溃疡面合并感染，创面引流不畅，致溃疡边缘变硬变厚，周围组织发炎、充血、水肿、纤维化、静脉及淋巴回流受阻，引起水肿及结缔组织增生。常合并肛乳头肥大、赘皮性外痔(哨兵痔)、皮下瘘等病理改变。(二)鉴别诊断1肛管上皮癌溃疡凹凸不平，形状不规则，边缘隆起坚硬，周围有炎症浸润，持续疼痛，有特殊臭味，如肿瘤侵及括约肌，可见肛门松

12、弛或失禁现象，病理检查多可确诊。2肛门皮肤皲裂可发生在肛管任何部位，其裂口表浅，仅见于皮下，常可见数处裂口同时存在，疼痛轻，出血少，无溃疡、裂痔、肛乳头肥大等并发症，瘙痒症状明显。3克隆氏病肛管溃疡溃疡可发生于肛门任何部位，其特点是溃疡形状不规则，底深、边缘潜行，常与肛瘘并存。同时伴有贫血、腹痛、腹泻、间歇性低热和体重减轻等克隆氏病的一系列特征。二、治 疗(一)一般治疗1饮食调摄合理饮食，多进含纤维食物，如蔬菜和水果等，忌嗜食辛辣煎炸之品及饮酒过度。2起居卫生生活规律，起居有时。应保持肛门部清洁，可于便后及睡前温水坐浴，清洗肛门，以减少对肛门的刺激。3治疗它病患有肛隐窝炎、肛门湿疹、皮炎者，应

13、及时治疗，避免诱发肛裂。积极治疗各种原因所致的肛管上皮损伤，防止其继发感染，形成溃疡。(二)西医治疗1治疗原则肛裂的治疗包括非手术治疗及手术治疗。除旧性肛裂长期不愈者外，一般都可采用非手术治疗。治疗原则是：消除肛裂症状，促进裂损愈合。2具体措施及药物(1)常规治疗生理盐水或1：5 000高锰酸钾溶液清洗患处或坐浴，每日12次，每次1530分钟。凡士林油纱或金霉素眼膏，玻特利油膏换药，每日2次。(2)对症治疗疼痛：解疼止痛，口服曲马多缓释片lOOmg，每日2次，去痛片2片，每日3次，或必要时舌下含服硝酸甘油每次10mg。不宜用吗啡类药物，因可引起便秘，影响肛裂愈合。出血：口服维生素C200mg，

14、每日3次，维生素l48mg，每日3次，或肌注止血敏每次05g，安络血每次lOmg，立止血1 000U等。便秘：口服液状石蜡或蓖麻油30mL，每日23次，口服便塞停lOmg，每日1次。或用开塞露l2支灌肠助便。(3)并发症的处理要点肛裂并发感染者可酌情应用抗生素，如甲硝唑及头孢类抗生素等。如形成脓肿应切开引慢性肛裂肛乳头肥大形成肛乳头纤维瘤者可予以手术切除。肛裂瘢痕收缩形成肛门狭窄者可予以扩肛治疗。(三)手术疗法1适应证(1)陈旧性肛裂。(2)肛裂疼痛，合并排便困难者。2禁忌证(1)妊娠头3个月及临产前3个月。(2)伴有严重心、肺、肝、肾疾病及血液病者。3术前准备(1)实验室和理化检查血、尿、大

15、便常规，血小板、血型、凝血三项、空腹血糖、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、二氧化碳结合力、心电图、胸部X线透视或照片。(2)普鲁卡因皮试。(3)肠道准备术前晚口服轻泻剂(便塞停)2片，术前2小时用温等渗盐水500l 000mL灌肠。(4)肛周皮肤剃毛及清洁肛门。4体位可选用俯卧折刀位、侧卧位或截石位。5麻醉可选用局部浸润麻醉、骶管麻醉、低平面腰麻或硬膜外麻醉。6术式可选用：1)肛裂切除术；2)内括约肌切断术；3)肛裂纵切横缝术。7术后处理(1)术后一般不用抗生素，但对内括约肌侧切术者，可酌情使用。(2)手术当天起半流饮食，3日后改普食。(3)每日大便后可用痔外坐液或I5 000PP溶液坐浴30分钟。(4)术后24小时可更换敷料，可用凡士林纱条隔开创面，以防