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1、大连农村商业银行意向发起人入股资格审核资料清单为了保证大连农村商业银行股份有限公司（以下简称“大连农商银行”）股份募集工作的顺利进行，按照中国银行业监管委员会农村中小金融机构行政许可事项实施办法（银监会2008年第3号令）等文件要求，请各意向投资人（发起人）按照如下内容和格式提供资料，由筹建工作组提请中国银行业监督管理机构对入股资格进行非正式预审。 特别提示：、以下所有文字性证明材料及复印件全部使用A4纸，复印件要求清晰可辨；投资人证明材料复印件需加盖单位公章。拟持股比例5%以上的投资人，除应提供本清单所列证明材料外，还需根据资格审核的需要提供其他证明材料。2、为了确保证明材料内容清晰、完整，
2、要求全部电脑打印。3、根据银监会2008第3号和银发1994186号文件要求，外资、中外合资企业不得向中资金融机构投资。所有意向投资人如果未能通过中国银行业监督管理部门的发起人资格审核，将不能成为大连农商银行发起人。4、为了确保完整清晰，机构投资人证明材料应全部打印（打印时请去掉“附件”字样）。5、投资人需法定代表人或由法定代表人亲自授权的代理人办理股份投资入股手续（委托书格式见附件1）。一、营业执照已通过年检（按当地工商部门要求最近一次年检）的营业执照正、副本及复印件，复印件（四份）。经办人员核对原件，留存复印件。二、组织机构代码证通过年检（按当地要求最近一次年检）的组织机构代码证正、副本原
3、件及复印件，复印件（四份）。经办人员核对原件，留存复印件。 三、财务报告2008年度、2009年度经审计的年度财务报告及附注（含资产负债表、利润表，现金流量表，所有签章清晰）以及2010年6月末资产负债表和利润表（印章齐全）。投资人为企业集团的，应提供集团合并报表。审计报告及会计报表复印件（三份）。经办人员核对原件，留存复印件。投资人近两年内进行重组改制的，需提改制相关批准文件及主要控制人未发生重大变化的相关证明文件。要求提供原件及复印件（三份）。经办人员核对原件，留存复印件。 四、完税证明材料完税证明材料是指由税务部门（国税或地税）出具的关于投资人08年、09年已经足额缴纳了各项税款的记录证
4、明，或者由税务部门颁发的纳税信用等级证明及其他能够证明投资人近两年内无违反税收法律法规行为的证明材料。经办人员核对原件，留存复印件（复印件四份，经投资人同意，也可留存原件）。五、资信证明材料1、人民银行征信系统出具的企业基本信用信息报告。2、资信证明。与投资人有业务往来的银行出具的资信证明的原件及复印件（四份）。经办人员核对原件，留存复印件（格式见附件2）。若投资人在多家银行有信贷业务，由贷款余额最大的一家银行提供资信证明。 六、投资人的公司治理相关材料及法定代表人或主要负责人简历1、投资人及所在集团的组织结构图，投资人主要股东名册及分支机构、控股子公司、入股公司的名册及上述机构从事的主要业务
5、、所涉及的行业、收入主要来源，对投资人有实际影响的个人和组织的有关情况，投资人法人治理结构和机制情况介绍（一式二份）。2、投资人现行有效的章程，必要时需提供股东大会、董事会议事规则、监事会议事规则等其他能够判断其权力机构的文件（除章程复印件四份外，其他证明材料复印件二份）。3、企业简介、法定代表人或者负责人的简历（一式二份，加盖公章）、法定代表人居民身份证原件及复印件（双面复印四份，经办人员审核原件，留存复印件 ）。七、投资者有权机构投资入股决议投资人有权机构投资入股决议。具体格式见附件3，要求提供原件四份。需要报监管部门审批的投资人，需提供其监管部门同意投资入股的批准文件原件及复印件四份。经
6、办人审核原件，留存复印件。投资人的有权机构的判断可根据章程或者相关基本制度确定。部分农村集体经济组织的有权机构可能为成员大会、村委会、社委会或者理事会。合伙企业通常需提供合伙人决议，或者执行合伙人的书面决定及其他有权决定本次投资的证明文件。个人独资企业不需提供本条要求的资料；个体工商户按自然人发起人的要求提供资料。八、投资人声明书和企业基本情况表 投资入股声明书由投资人有权部门出具。对投资人有权部门的判断参照第（七）条确定，具体格式见附件4。企业基本情况表中有关经营数据应按照最近一期经审计的财务报表计算填列，具体格式见附件5，要求提供原件一式四份。九、大连农村商业银行股份有限公司股份认购承诺书
7、（具体格式见附件6）十、报送方式上述证明材料（寄）送地址：大连市中山区人民路9号。邮编：116001联系人：孙治军 联系电话：0411-82692897附件1：授权委托书大连农村商业银行股份有限公司筹建工作组：兹授权 先生/女士（身份证号：）全权代理本单位投资入股大连农村商业银行股份有限公司相关事宜，包括但不限于签署并提交相关申请文件、资格审核资料、签署相关协议、缴纳认股资金及购买不良资产资金。本委托书自签字盖章之日起生效，至上述入股相关事宜办理完毕之日终止。 附件：1、法定代表人身份证复印件 2、受托人身份证复印件 法定代表人签名：单位名称（加盖公章）：年 月 日附件2：资信证明书被证明人：
8、 企业地址：法人代表：被证明人在我行开立了结算账户，发生业务往来以来，严格执行结算纪律，结算情况良好，无不良记录。自 年与我行（部）建立信贷关系以来，（被证明人）在我行（部）办理的各项信贷业务无逾期（垫款）和欠息记录，信用状况良好。出具证明人声明：1、我行（部）只对本证明书所指明期间内，被证明人在我行（部）偿还贷款及利息、资金结算和执行结算纪律情况的真实性负责。我行（部）对本证明书所指明期间之前或之后上述情况发生的任何变化不承担责任。2、本证明书只用作为向大连农村商业银行股份有限公司投资入股的证明，不得转让，不得作为担保、融资等其他事项的证明。3、本证明书为正本，只限送往证明接受人，涂改无效。
9、我行（部）对被证明人、证明书接受人运用本资信证明书产生的后果，不承担任何法律责任。出具证明人（签章）：出具时间： 年 月 日附件3：关于同意向大连农村商业银行股份有限公司投资入股的决议公司（以下简称本公司）于 年 月 日召开了关于向大连农村商业银行股份有限公司投资入股的 （股东大会、股东会或者董事会）会议。会议应到 人，实到 人，达到了本公司章程规定的法定人数，会议召开符合有关法律法规和本公司章程规定，会议合法有效。经审议、表决，决议如下：一、同意本公司向大连农村商业银行股份有限公司投资人民币（大写） 元，每股人民币一元，认购大连农村商业银行股份有限公司股份 股。二、同意本公司在认购大连农村商
10、业银行股份有限公司股份前，按每股0.7元先另行出资人民币元，用于购买大连市农村信用合作社联合社辖属县级法人机构不良资产、核销不良资产损失和历史包袱。三、同意本公司法定代表人 代表本公司签署大连农村商业银行股份有限公司发起人协议书等与大连农村商业银行股份有限公司设立相关的法律文件。同意本决议的董事或者股东签字：不同意本决议的董事或者股东签字:弃权的董事或者股东签字: 法定代表人签字：公章： 年 月 日附件4：投资入股声明书我公司向大连农村商业银行股份有限公司投资入股，已经本公司（有权机构）同意，现就有关事宜声明如下，并承担相应的法律责任：一、本公司自愿向大连农村商业银行股份有限公司投资入股；本公
11、司用于购买大连市农村信用合作社联合社辖属县级法人机构不良资产及向大连农村商业银行股份有限公司入股的资金均为自有资金，来源真实合法，未以借贷资产及他人委托资金出资。二、本公司及关联企业入股大连农村商业银行股份有限公司情况如下：本公司投资入股 股， 股份占比 %；1、（关联方企业名称）投资入股 股，股份占比 %；2、；3、； 。本公司及关联企业共合计入股 股，股份占比 %。（如果没有上述情况，即填写：本公司无关联企业向大连农村商业银行股份有限公司入股）三、本公司关联企业向境内金融机构投资入股情况：本公司投资入股*（金融机构 ） 股， 股份占比 %；1、（关联方企业名称）投资入股 *（金融机构 ）
12、股，股份占比 %；2、；3、； 。本公司及关联企业合计入股合计共 股，股份占比 %。（如果没有上述情况，即填写：本公司无关联企业向境内金融机构入股）四、本公司具有良好的社会声誉和诚信记录，最近2年无重大违法违规行为。五、本公司向大连农村商业银行股份有限公司筹建工作组所提供的财务会计数据及其他资料真实、准确、完整、合法有效。六、本公司与设立后的大连农村商业银行股份有限公司不发生违规关联交易。本公司上述声明内容真实、准确。如存在虚假和误导性陈述或重大遗漏，本公司愿承担相应法律责任。特此声明！公章：年 月 日附件6：大连农村商业银行股份有限公司股份认购承诺书 本单位： 自愿投资入股大连农村商业银行股
13、份有限公司（以下简称“大连农商银行“），并作如下承诺：一、自愿以自有资金认购大连农商银行股份 股，同时，按每股人民币0.7元先另行出资人民币 元，用于购买大连市农村信用合作社联合社辖属县级法人机构不良资产、核销不良资产损失及历史包袱。二、购买不良资产和认购股份的资金按照大连农村商业银行股份有限公司筹建工作组规定的时间存入指定账户。三、同意在发起人签字册上签字，视同在大连农村商业银行股份有限公司发起人协议书签字。四、同意经中国银行业监督管理机构审核符合农村商业银行发起人资格后，成为大连农商银行发起人，享有和承担发起人协议书规定的权利和义务。五、本承诺书签发后，即不可撤销，视为认购协议达成。 投资人（法定代表人）签字： 投资者单位公章： 年 月 日10
