体外膜肺氧合资料

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1、体外膜肺氧合（ECMO）,浙一医院急诊科,ECMO简介,Extracorporeal membrane oxygenation 体外膜肺氧合 (Extracorporeal Life Support, ECLS) (体外生命支持系统) 使用胸腔外插管进行持续性呼吸、心脏支持的一种生命支持手段。,一、ECMO历史,1963年8月， Boston儿童医院，提出能否用CPB技术改善患儿呼衰。 1965年，Rashkind等第一次用股动静脉通路和鼓泡式氧合器CPB技术为1例新生儿患者治疗。 1969年，Dorson等报道第一次应用膜式氧合器为患儿治疗。 1972年，Hill 首先报道第1例成年患者用E

2、CMO的成功经验。 1973年， Bartlett等开始用ECMO技术为新生儿患者治疗。 1976年，Bartlett报道第一例新生儿应用ECMO抢救成功。 1988年，Bindslev等报告将肝素涂抹技术用于ECMO。 1990年前后，ECMO成为治疗成人呼吸衰竭的一种选择。 1990年后，ECMO成为治疗心脏术后低心排的一种选择。,缘于体外循环，高于体外循环,一、ECMO历史,二、ECMO应用,二、ECMO应用,二、ECMO与中毒患者,有许多药物、化学品和毒素，可能会导致严重的ARDS或难治性的循环性休克。许多药物使用过量后对心脏功能直接抑制；吸入性的化学物质：低氧、上呼吸道粘膜损伤、肺泡

3、上皮损伤。 目前国际上无临床随机试验，均为个案病例中应用。 大量案例报告提供了一些证据，证实至少在特定的患者，ECMO辅助治疗有一个良好的结果。,二、ECMO与中毒患者,Romain Masson等报道了14例药物中毒后休克患者应用ECMO治疗，并成功救治12例。（Resuscitation 83 (2012) 1413 1417）,二、ECMO与中毒患者,Vanzetto G等报道了6例药物中毒后休克患者成功应用了ECMO治疗。（Can J Cardiol 2009 ; 25 : e179 e186） Christopher R. Gilbert等报道2例大麻吸入后ARDS患者成功应用ECM

4、O。(Tex Heart Inst J 2013; 40(1):64-7) Harshdeep Singh Mangat等报道1例氯漂白剂灼伤及吸入的31月儿童中成功应用ECMO。(J Burn Care Res 012;33:e216e221),大麻吸入后ARDS,氯漂白剂吸入,二、ECMO与中毒患者,浙一医院急诊：百草枯中毒3例，铜锡锑气雾中毒1例,2012-5-30,2012-6-11,三、ECMO原理,VV ECMO：肺功能衰竭患者,三、ECMO原理,VV ECMO：肺功能衰竭患者 功能替代：（肺氧合） 体外气体交换 ： O2 & CO2 脏器休息：（肺） 减少损伤：呼吸机 压力 Fi

5、O2 等待恢复：（肺）,三、ECMO原理,VA ECMO：心、肺功能衰竭患者,三、ECMO原理,VA ECMO：心、肺功能衰竭患者 功能替代：（肺氧合、心灌注） 体外气体交换 ： O2 & CO2 体循环灌注 脏器休息：（心、肺） 肺：呼吸机 压力 FiO2肺血流 心：做功 活性药物 容量负荷 等待恢复：（心、肺）,三、ECMO原理,功能替代 脏器休息 （争取时间，期待奇迹） 等待恢复 “时间”的意义 哲学角度：生命只是一个时间的延续，关键在于这段时间内承载的内容！,三、ECMO原理,ECMO与CPB的区别,三、ECMO原理,ECMO与CPB的区别,三、ECMO原理,ECMO相比CPB的优点：

6、 胸腔外插管，设备简单，一个封闭系统。 维持时间 。 正常体温、血流、红细胞压积。 血细胞破坏 。 肝素用量少，出血 。 清醒、间断清醒。 (排痰，感染，应激，护理),三、ECMO原理,“时间”的意义 医学角度： 氧债偿还0.5-1天 心肌恢复3-7天 肺恢复5-10天 感染高峰期7-10天,1肺/气道/呼吸 ARDS 肺水肿/渗出性病变 肺移植前后 急性肺栓塞 哮喘 气道肿瘤或手术 邻近组织器官病变,四、ECMO适应症,2心脏 心肌炎 AMI 低心排 术后心肌顿抑 心脏移植前后,四、ECMO适应症,3急救及其他 创伤 中毒 呼吸道烧伤 器官供体 安慰 其它,四、ECMO适应症,四、ECMO适

7、应症,一、呼吸衰竭： 急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统治疗无效的呼吸衰竭,四、ECMO适应症,一、呼吸衰竭,ELSO指南（成人）：,低氧血症：急性严重的心脏或肺衰竭，死亡率50 的患者就应该考虑ECMO支持，尤其当死亡率80时 。 死亡率50：PaO2/FiO2 90%) and/or Murray评分 2-3。 死亡率80：PaO2/FiO2 90% ) and Murray评分 3-4。 高碳酸血症：PaCO2 80 (Pplat 30 cm HO) 。 严重的漏气综合征。,四、ECMO适应症,2. 呼吸衰竭严重性,一、呼吸衰竭,ELSO指南（成人）：,四、ECMO适应症,二、心功能衰

8、竭,组织灌注不足：表现为低血压和低心输出量（足够血容量）。 休克仍然存在：虽经过容量管理、正性肌力药物和血管收缩剂、主动脉内球囊反搏等治疗。 典型的病因：急性心肌梗死，心肌炎，围产期心肌病，失代偿期慢性心功能衰竭，心脏术后休克。 感染性休克：也可以考虑ECMO治疗。,1、心脏指数： -5mmoL 3 hrs 3、MAP：新生儿 40mmHg；婴幼儿 50mmHg；成人 60mmHg 4、少尿： 0.5ml/kg/hr 5、术后： 停机困难（基于确切手术）。,四、ECMO适应症,二、心功能衰竭,四、ECMO适应症,病变不能逆转或无相应治疗措施 显著出血倾向 中枢神经系统损害 晚期恶性肿瘤 感染性

9、休克（相对禁忌） 呼吸机高压/高氧浓度7天（相对禁忌）,四、ECMO禁忌症,五、ECMO并发症：原则,并发症可能多半难以避免，只有轻重程度差异 并发症重于预防和早期处理，避免由次要矛盾变为主要矛盾,五、ECMO并发症：分类,五、ECMO并发症：注意点,插管处血栓形成,插管处血栓形成,插管内血栓形成,肢 体 缺 血,肢 体 缺 血,插 管 崩 脱,精诚合作，创造奇迹！,谢谢！,ECMO前检查项目,电源 氧气管道通畅 氧合器漏水实验 离心泵运转 氧气管道方向 水管连接 离心泵流量校正 气体平衡 氧合器排气孔开放 摇把准备 水箱运转 管道安装排气 台上物品准备 ACT130秒 转前核对管道 负责医师

10、签名,六、ECMO管理、监测、护理,灌注阻力的影响因素 灌注阻力 = Viscosity x Length Diameter4 插管的直径比插管的长度更为重要 公式的直径指的是插管的内径，而非外径 插管的商品型号是指外径 (Fr size = circumference in mm) 选择插管时必须考虑插管壁的厚度,插管选择,开始阶段,建立ECMO 肝素负荷量 前15分钟可尽量提高流量，快速改善机体状况 此后根据心率、血压、中心静脉压等调整到适当的流量 纠正酸碱电解质平衡紊乱 约2小时后ECMO进入支持阶段。,支持阶段,心肺休息，非停止工作 氧供和氧耗的平衡 PaO280120mmHg，PaC

11、O23545mmHg ACT，肝素，3060u/kg/h（参考） HCT 体温 36 预防感染 护理,撤除,建立要快，撤除也不能慢，阶段性 有病变好转的诊断学依据 移植等情况除外 辅助流量降至患者循环量的1025%，可维持正常代谢 具体情况具体分析,肺恢复： 清晰的X线 肺顺应性改善 PaO2 PaCO2 气道峰压 VV：停止气流时无变化,VV-ECMO撤机指针,心脏恢复： VA：流量70%以上， 脉压， 超声心脏左室EF值40% CVP12mmHg,VA-ECMO撤机指针,ECMO记录单（首页）,患者姓名 性别 年龄 岁（月） 身高(cm) 体重(Kg) 体表面积(m2) 床号 住院号 EC

12、MO日期 诊断 ECMO器材离心泵 ECMO套包 氧合器 1 品牌 序列号 氧合器 2 品牌 序列号 插 管供血管：路径1 管径 Fr； 路径2 管径 Fr 引流管：路径1 管径 Fr； 路径2 管径 Fr,记录内容,时间 基本情况：流量、MAP、CVP、SvO2 温度：鼻烟温、肛温、实际水温 气体：FiO2、气流量 血气分析、血糖 ACT 肢体远端血供 运转状况：离心泵、氧合器、管道 交接班记录,ECMO过程中， 积极治疗原发病 器官保护 维持水电解质酸碱平衡,ECMO流量的设定,新生儿:150ml/kg/min 婴幼儿 :100ml/kg/min 儿童 : 75 -100ml/kg/min

13、 成人 : 5075ml/kg/min V-V 模式增加 20% 流量,影响流量因素,流量计显示不稳-容量、咳嗽 静脉管路抖动 静脉管路负压小于30mmHg 容量不足 插管位置不当 转速过高 管路扭曲 患者烦躁 管路不抖血流量下降动脉管路和膜肺问题,辅助流量不足,静脉端问题：管路抖动， 血流不稳 动脉端阻塞：管路稳定不抖动，流量,对策,调整插管位置 保持足够血容量 检查管路，排除折弯、栓塞等情况 增加引流,气体管理,空氧混合器：调节氧气流量 调节氧气浓度 低压氧气表：仅能调节氧气流量 湿化瓶？ 患者运送时的氧气供应 手术室监护室 监护室检查室 监护室介入室,调节氧气指标,根据血液PCO2调节气

14、体流量 根据血液PaO2 PvO2 、SvO2调节氧浓度 呼吸机氧浓度（首先考虑调节的指标） 膜肺氧浓度 pECMO CO2排出为主,持续血氧饱和度监测,V-A模式混合静脉血氧饱和度75%左右 V-V模式混合静脉血氧饱和度80%-85% 影响混合静脉血氧饱和度的因素 混合静脉血氧饱和度过高 流量大 膜肺氧浓度高 呼吸机氧浓度高 体温过低 重复循环 自身肺功能恢复,混合静脉血氧饱和度过低 流量小 膜肺氧浓度低 呼吸机氧浓度低 体温过高 血色素低 肺功能恶化 膜肺功能不佳,管路的压力监测,ECMO静脉管路负压 -30mmHg 以转速、流量、管路不抖 膜肺出入口压 间断监测 膜肺内有凝血时 流量变化

15、大时,基础指标监测,血压 ECMO过程中一个重要的监测指标, 早期无需过高的血压,只要MBP维持6070mmHg即可保证脏器灌注压、减少心肺负荷。 复苏患者 中毒患者 V-V ECMO模式,心率与心律,80%患者可能有心律失常 主要以心动过速和室性二联律、三联律多见,持续时间数小时至数周不等,经药物治疗,大部分病例可得到控制 心率控制在60-100次/min 过快可达龙，利多卡因 过慢异丙肾上腺素，阿托品 起搏器 撤机后注意发生心律失常,中心静脉压(CVP),中心静脉压受控于回心血量、右心功能、静脉血管张力 高流量时不准确 低流量时相对准确，可作为参考 生命指征允许时停泵观察？,体温监测与控制,鼻咽温 肛温 血液温度 心肺复苏患者 鼻咽温34-35 室颤阈值：,心肺功能支持（未发生心跳呼吸骤停） 鼻咽温35.5-36.6 预防低温的同时警惕感染引起持续低热,注意分析原因、防止掩盖病情 防止低温 不过度干涉发热 适时阻止高热,凝血功能检测,激活凝血酶原时间(ACT), 凝血酶原时间(PT), PT:10.7