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1、 WORD整理版分享 医学院教案（妇产科见习）课程名称妇产科班级全科医学专业层次本科教师专业技术职务授课方式（大、小班，实习）实习学时2见习内容见习三 妇科病史及体格检查基本教材或主要参考书妇产科学见习指导（供临床医学本科使用）见习目的：1、学习询问、采集妇科病史，妇科检查方法和步骤。2、掌握外阴检查、阴道窥器检查，3、了解各种方法的目的及应用范围。见习内容：1、妇科病史2、体格检查 全身一般检查 腹部检查 盆腔检查见习方法：1、在医院妇科门诊或病房逐项采集病史，并写一份完整的妇科病史。 2、在指导老师的带领下，进行外阴检查、窥器检查 3、见习双合诊、三合诊、及肛腹诊检查见习用具：照明灯、手套
2、、润滑剂、无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、宫颈刮板、玻 片、棉拭子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水等。见习重点：盆腔检查教研室审阅意见： （教研室主任签名） 年 月 日教学内容辅助手段时间分配一、妇科病史1、一般项目 包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住址、人院日期、病史记录日期、病史陈述者。若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。2、主诉 应简单明确地列举主要症状和病程。要求通过主诉初步估计疾病的大致范围。妇科临床常见症状有外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。 3、现病史 包括从最早发病起至此次住院时疾病的发生、发展和治疗的全过程。以主诉症状为核心
3、，按时间先后依次描述。首先问明有无发病诱因，发病的具体时间和起病缓急，主要症状的部位、性质、持续时间及严重程度；然后了解病情的发展与演变，是持续性抑或间歇性，是进行性加剧抑或逐渐缓解，发病后的诊断及治疗经过、治疗效果及副反应等。除主要症状外，还要详细询问有无伴随症状及其出现的时间、特点和演变过程，特别是与主要症状之间的相互关系。此外，对患者的一般情况，如食欲、大小便、体重变化以及有无寒战、发热等，均应问明并予记录。对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写入现病史中。4、 经史 初潮年龄，月经周期及经期持续时间。每次经量多少，有无血块，经前有无不适(如乳房胀痛、水肿、精神抑郁或易激动等)，有无痛
4、经及疼痛部位、性质、程度以及痛经起始和消失时间。常规询问末次月经日期(LMP)及其经量和持续时间，若其流血情况不同于以往正常月经时，还应问明再前次月经日期(PMP)。绝经后患者应询问绝经年龄，绝经后有无阴道出血、白带增多或其他不适。5、 婚育史 婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚(直系血亲及三代旁系血亲)，男方健康状况，有无冶游史、性病史以及双方同居情况等。足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产3次，无早产，流产1次，现存子女2人，可简写为3-0-1-2，或仅用孕、产，(G3P2)表示；分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，产后有无大量出血或感染史。自然流产或人工流产情况。末次分娩或流产
5、日期。采用何种计划生育措施及其效果。6、 过去史 以往健康情况，曾患何种疾病，特别是妇科疾病、肺结核、肠结核、结核性腹膜炎、肝炎、心血管疾病以及腹部手术史等。为防止遗漏，可按全身各系统依次询问。此外，还应询问有无药物过敏史，并注明对何种药物过敏。7、 个人史 生活和居住情况，出生地和曾居留地区，有无烟、酒等嗜好。8、 家族史 父母、兄弟、姊妹及子女健康状况。家族成员中有无遗传性疾病(如血友病、白化病等)、可能与遗传有关的疾病(如糖尿病、高血压、癌肿等)以及传染病(如结核等)。二、体格检查体格检查应在采集病史后进行。包括全身一般检查，腹部检查和妇科检查。（一）全身一般检查包括测量体温、脉搏、呼吸
6、、血压，必要时测量体重和身高。其他全身检查项目包括患者神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、淋巴结(特别是左锁骨上和腹股沟淋巴结)、头部器官、颈、乳房(注意其发育以及有无包块或分泌物)、心、肺、脊柱及四肢。 (二) 腹部检查 在盆腔检查前进行。视诊观察腹部是否隆起或呈蛙腹状，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。触诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，能否扪到包块。有包块时应描述包块部位、大小、形状、质地、活动度、表面是否光滑或有高低不平隆起以及有无压痛等。 叩诊时注意鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊音。若合并妊娠，应检查宫底
7、高度、胎位、胎心、及胎动等。（三）盆腔检查 1、基本要求 (1)检查者应关心体贴被检查的患者，做到态度严肃、语言亲切、检查仔细，动作轻柔。 (2)除尿失禁患者外，检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。大便充盈者应在排便或灌肠后检查。 (3)每检查一人，应更换置于臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染。 (4)除尿瘘患者有时需取膝胸位外，一般盆腔检查时均取膀胱截石位。患者臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。检查者面向患者，立在患者两腿之间。危重患者不宜搬动时可在病床上检查。 (5)应避免于经期作盆腔检查。但若为异常出血则必须检查。检查前应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以防发生
8、感染。 (6)对未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查，应限于用食指放人直肠内行直肠-腹部诊。若确有检查必要时，应先征得患者及家属同意后，方可以食指缓慢放 (7)对疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者，若盆腔检查不满意时，可在肌内注射哌替啶后，甚至必要时在骶管麻醉下进行彻底的盆腔检查，以期作出较正确的诊断。 2、检查方法(1) 外阴部检查：观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和粘膜色泽及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。然后用右手拇指和食指分开小阴唇，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口。未婚者的处女膜完整未破，其阴道口勉强可容食指；已婚者的阴道口
9、能容两指通过；经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴侧切瘢痕。检查时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前壁或后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。(2) 阴道窥器检查：应根据患者阴道壁松弛情况，选用适当大小的阴道窥器。未婚者非经本人同意，禁用窥器检查。检查方法如下：1) 放置和取出：将阴道窥器两叶合拢，旋紧其中部螺丝，放松侧部螺丝，用石蜡油或肥皂液润滑两叶前端，以减轻插入阴道口时的不适感。冬日气温低时，最好将窥器前端置入40、-45肥皂液中预先加温。若拟作宫颈刮片或阴道上13段涂片细胞学检查，则不宜用润滑剂，以免影响检查结果，必要时可改用生理盐水润滑。放置窥器前先用左手食指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口
10、，右手持预先备好的阴道窥器，避开敏感的尿道周围区，直接沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，并逐渐张开两叶，直至完全暴露宫颈为止取出窥器前，应旋松侧部螺丝，待两叶合拢再取出。无论放人或取出过程中，注意必须旋紧窥器中部螺丝，以免小阴唇和阴道壁粘膜被夹入两叶侧壁间而引起患者剧痛或不适。 2)视诊 检查宫颈：暴露宫颈后，旋紧窥器侧部螺丝，使其固定在阴道内。观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块，宫颈管内有无出血或分泌物。宫颈刮片和宫颈管分泌物涂片和培养的标本均应于此时采集。 检查阴道：放松窥器侧部螺丝，旋转窥器，观察阴道前后壁和侧壁粘
11、膜颜色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质、色泽，有无臭味。白带异常者应作涂片或培养找滴虫、念珠菌、淋菌及线索细胞等。 ； (3)双合诊： 检查方法：根据个人习惯，用右手(或左手)戴好消毒手套，先了解外阴皮肤弹性、有无触痛、硬结、前庭大腺是否肿大，继而食、中两指涂润滑剂后，轻轻插入，沿阴道后壁放人阴道，检查阴道通畅度和深度，有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块；再扪触宫颈大小、形状、硬度及宫颈外口情况，有无接触性出血和抬举痛。随后将阴道内两指放在宫颈后方，另手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后
12、按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可扪清子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛。扪清子宫情况后，将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部，尽可能往上向盆腔深部扪触；与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子自附件处有无肿块、增厚或压痛(图26-4)。若扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系以及有无压痛等。正常卵巢偶可扪及，约为3cmX2emXlem大小可活动的块物，触之稍有酸胀感。正常输卵管不能扪及。(3) 三合诊：即腹部、阴道、直肠联合检查。检查时，除一手食指放
13、人阴道，中指放人直肠以替代双合诊时阴道内的两指外，其余具体检查步骤与双合诊时相同(4) 直肠-腹部诊：一手食指伸人直肠，另手在腹部配合检查，称直肠-腹部诊。一般适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊的患者。 注：行双合诊、三合诊或直肠-腹部诊时，除应按常规操作外，掌握下述各点有利于检查的顺利进行：当两手指放人阴道后，患者感疼痛不适时，可单用食指替代双指进行检查；三合诊时，在将中指伸入肛门时，可嘱患者像解大便一样同时用力向下屏气，以使肛门括约肌自动放松，可减轻患者疼痛和不适感；若患者腹肌紧张，可边检查边与患者交谈，使其张口呼吸而使腹肌放松；当检查者无法查明盆腔内解剖关系时，继续强行扪诊，不
14、但患者难以耐受，且往往徒劳无益。此时应停止检查。待下次检查时，多能获得满意结果。3、记录 通过盆腔检查，应将检查结果按解剖部位先后顺序记录： 外阴 发育情况及婚产式(未婚、已婚未产或经产式)。有异常发现时应详加描述。 阴道 是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状以及有无臭味。 宫颈 大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。 宫体 位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。 附件 有无块物、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度，表面光滑与否，活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录。 （三）病历小结摘录患者病史和全身检查，特别是盆腔检查结果，结合已有的实验室及其他辅助检查资料，对其中有关的阳性发现进行综合分析后，作出对疾病的初步诊断和应予考虑的鉴别诊断。对主要并发症和合并症应列为次要诊断。然后根据已有的诊断拟订相应的诊疗计划，其中包括尚需进行的实验室检查和辅助检查，以及各种治疗和护理措施等。10分钟
