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1、建档立卡贫困人口疾病筛查登记表姓 名性 别口男 口女证件类型口身份证 口残疾证证件号码民 族出生日期文化程度联系电话与户主关系电 子健康档案口有 口无档案号_ _ _(注：选择“有”，需填写健康档案号)居 民健康卡号劳动技能口普通劳动能力 口技能劳动能力 口丧失劳动能力口无劳动能力医疗保障口基本医保 口大病保险口大病补充保险口市县补充保险口商业保险 口政府兜底口其他 口无家庭类型口一般贫困户 口低保户 口五保户 口低保户贫困户口一般农户 口五保贫困户计生类型口独生子女户口双女户口计划生育特殊家庭口其他脱贫状态口未脱贫 口已脱贫口预脱贫 口返贫脱/返贫年度 (注：选择“已脱贫”、“预脱贫”、“返
2、贫”，需填写脱/返贫年度)患病情况无需救治则填写以下内容：需救治则填写以下内容：（如救治种类为：慢病签约服务，需填写签约医生项）无需救治贫困人员状态： 口无此人口已外迁 口失联人员 口死亡口残疾无需治疗 口健康 口拒绝配合口非贫困人员 口已在册重复人员疾病代码一级疾病名称二级疾病名称患病时间救治种类签约医生项 签约医生（姓名）： 签约单位： 县 乡 村 医院联系电话： 签约日期： 年 月 日注：如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病，请在疾病代码中填报4649，在一级疾病名称中填报其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病。第一次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称治疗日期治疗机构
3、名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果自付基本医保大病保险大 病补充保险市 县补充保险商业保险医疗救助临时救助疾 病应急救助慈善救助扶贫资金救 助政府兜底其他第二次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果自付基本医保大病保险大 病补充保险市 县补充保险商业保险医疗救助临时救助疾 病应急救助慈善救助扶贫资金救 助政府兜底其他第三次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果自付基本医保大病保险大 病补充保险市 县补充保险商业保险医疗救助临时救助疾
4、病应急救助慈善救助扶贫资金救 助政府兜底其他注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。填报人（姓名）： 单位： 县 乡 村 联系电话： 填报说明一览表序号项目名称选项内容填报说明1基本信息姓名请检查花名册中信息，如基本信息有误请按照摸底时要求更正，并直接填入。联系电话可以填写户主的联系电话。2性别3证件类型1 身份证 2 残疾证4证件号5民族6出生日期7文化程度1 文盲或半文盲 2 小学 3 初中 4 高中（职高、中专） 5 大专及以上 6 学龄前儿童8联系电话9与户主关系1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8
5、之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父 12之母 13之岳父 14之岳母 15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 99其他10电子健康档案1有 2无有电子健康档案的，需要填写电子健康档案号。11居民健康卡号12劳动技能1 普通劳动能力 2 技能劳动能力 3 丧失劳动能力 4无劳动能力“普通劳动力”是指16周岁及以上具有劳动能力，但没有取得执业资格证书的人员；2“技能劳动力”指经过技术等级考试合格后，获得人社部门统一颁发的相应等级的执业资格证书的具有劳动能力的人；3丧失劳动力”是指由于疾病、残疾而丧失劳动能力；4“无劳动力”是指16岁以下未成年人和超过劳动
6、年龄已经无劳动能力。13医疗保障1基本医保 2大病保险 3大病补充保险 4市县补充保险 5商业保险 6政府兜底 7其他 8无 若医疗保障均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。14家庭类型01一般贫困户 02低保户 03五保户04低保户贫困户 05一般农户 06五保贫困户15计生类型01独生子女户 02双女户03计划生育特殊家庭 09其他计划生育特殊家庭，一般指失独户或独生子女严重残疾家庭。16脱贫状态1 未脱贫 2已脱贫 3预脱贫 4返贫如是已脱贫、或预脱贫、或返贫的，需要填写脱贫年度、或预脱贫年度、或返贫年度。17人员分类无需救治1无此人 2已外迁 3失联人员4死亡 5残疾无需治疗 6
7、健康7拒绝配合 8非贫困人员 9已在册重复人员无此人指非本辖区管理人员，查无此人；已外迁指原属本辖区管理人员，但户口已迁出；失联人员指是本辖区管理人员，但无法联系；非贫困人员指扶贫部门识别错误，此人员根本就不属于贫困人口（原属贫困人口，但目前已脱贫不得按此项填报）18需救治疾病代码如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病，请在疾病代码中填报4649，在一级疾病名称中填报其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病。19一级疾病名称20二级疾病名称21确诊时间22救治种类1、大病集中救治 2、慢病签约服务3、重病兜底保障 4、其他23签约医生签约医生（姓名）如救治种类为：慢病签约服务，需
8、填写签约医生部分栏目。联系电话：11位手机号码，或者座机号（格式为：区号-座机号码）；24单位县 乡 村 医院25联系电话26签约日期27救治填报疾病名称必须与三个一批帮扶分类的疾病名称对应一致。28治疗日期填写具体治疗的日期。29治疗机构名称填入治疗机构全称。30治疗机构属地 1县域 2县外31治疗机构级别1 三级医院 2 二级医院 3 一级医院 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 村医务室32治疗机构类别1 综合医院 2专科医院 3 中医医院4中西医结合医院 33保障政策1基本医保 2大病保险 3 大病补充保险4 市县补充保险 5商业保险 6医疗救助 7疾病应急救助8 临时救助 9慈
9、善救助 10政府兜底 11其他 12无必填项，若没有保障政策，可填12；若同时享有多种保障政策，可多选。34治疗方式1手术治疗 2药物治疗 3手术转药物治疗 4其他 5 放化疗 6 血液透析35是否住院1住院 2 不住院36治疗效果1治愈 2病情好转 3转入长期康复治疗4死亡 5治疗中此处选4死亡，指经过治疗后患病人员死亡，不是治疗前死亡。如果治疗没有明显效果，则填写治疗中。37治疗费用本次小计根据实际发生的费用填报，费用精确到元；如未发生费用，均填写0。可修改最近一次的救治信息。38自付39基本医保40大病保险41大病补充保险42市县补充保险43商业保险44医疗救助45临时救助46疾病应急救
10、助47慈善救助48扶贫资金救助49政府兜底50其他51填报人信息填报人联系电话：11位手机号码，或者座机号（格式为：区号-座机号码）；52单位县 乡 村53联系电话附件1 疾病与救治种类对应“三个一批”是根据健康扶贫工程“三个一批”行动计划文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系45个重点病种一级代码、名称45个重点病种二级代码、名称疾病确诊表救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码一级疾病名称二级代码二级疾病名称大病集中救治慢病签约服务重
11、病兜底保障01慢性阻塞性肺气肿 0101慢性阻塞性肺疾病急性加重期02尘肺03先天性心脏病0301儿童房间隔缺损（0-14岁）0302儿童室间隔缺损（0-14岁）0303儿童先天性肺动脉瓣狭窄0304儿童完全性房室隔缺损0305儿童先天性动脉导管末闭0306房间隔缺损0307法洛四联症0308完全性肺静脉异位引流（肺静脉连接完全异常）0309完全性大动脉转位04急性心肌梗塞0401急性ST段抬高心肌梗死0402非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征05风湿性心脏病0501风湿性二尖瓣狭窄06心肌病0601肥厚性梗阻型心肌病07肝硬化0701肝硬化腹水0702肝硬化并发肝性脑病0703肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血0704失代偿肝硬化08肾炎0801Goodpasture综合征0802急性
