chip城镇调查问卷

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1、 统计法第十五条规定：属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得泄露。 城镇住户调查问卷 表 号： 513 表 制表机关：国 家 统 计 局 文 号：国统字2008 34 号 有效期至：年 月 您好！为了对当前城市劳动力流动及居民生活质量问题进行研究并向有关政府部门提出政策建议, 国家有关部门联合开展此项专门调查。 调查内容主要包括：收入、消费、就业及生活质量等有关方面的情况。请您按照自家的实际情况和自己的真实想法如实回答问题，认真协助 调查员填写调查表。我们将严格遵守统计法，对您个人的信息给以保密。谢谢合作！ 注：住户编码需与常规调查编码保持一致 一审 签名 二审 签名 日期 家庭住址

2、:_省_市_区 (县)_街道_小区_门牌号 被访者姓名:_ 联络电话: _ 上户访谈开始时间: 2008 年_月_日_时_分. 访谈结束时间: 2008 年_月_日_时_分. 调查员姓名/编号： 联络电话：_ 调查员签字_ 省、市（县、区、旗）编码 乡 （ 镇 、 街 道 ） 编 码 村/居委会编码 住户编码 1 一、家庭成员特征 一、家庭成员特征 （注: 1.在本调查表中住户成员代码应自始至终保持一致，注意不要错位； 2. 调查对象为本户所有户籍人口以及其他常住人口） （一）所有成员都要回答的问题 （一）所有成员都要回答的问题 1.家庭成员姓名 A01 2.家庭成员代码 A02 1 2 3

3、4 5 6 7 8 3.与户主关系 1.户主 2.配偶 3.子女 4.父母/岳父母或公婆 5.祖父母 6.媳婿 7.孙子女 8.兄弟姐妹 9.其他亲属 10.其他 A03 户主户主 4.性别 男 女 A04 5.出生日期(阳历阳历) 年 A05-1 月 A05-2 日 A05-3 6.在兄弟姐妹中排行第几? A06 7.婚姻状况 未婚(跳到问题跳到问题9) 初婚 再婚 离异 丧偶 同居 A07 8.一共生过几个孩子?(个) A08 9.民族 汉 壮 回 维吾尔 彝 苗 满 其他 A09 10.目前身高(厘米厘米) A10 11.目前体重(公斤公斤) A11 12.与同龄人相比， 您目前的健康状

4、况 非常好 好 一般 不好 非常不好 A12 13.是否有身体残疾？没有有,但不影响正常工作、学习和生活 有,且影响正常工作、学习和生活 A13 2 14.当前户口 本市/县非农户口 外地非农户口 本市/县农业户口(跳到问题跳到问题17) 外地农业户口(跳到问题跳到问题17) A14 15.(问问A14=1,2)如果是农转非,请问是哪年取得非农户口的？(年份年份) A15 16.(问问A14=1,2)如果是农转非,请问是如何取得非农户口的? 上学 参军 转干 土地被征用 在城市购房 其它（请注明） A16 17.2007年底状况与身份 从事工资性工作， 务农或自我经营者 离退休再就业人员 失业

5、人员离退休人员 家务劳动者 家庭帮工 丧失劳动能力 在校学生/学龄前儿童 待分配/待升学人员/辍学生 其他 A17 18.2007年您是否参加了以下医疗保险(可多选 )? 公费医疗或统筹 商业医疗保险 农村合作医疗 其他 没有保险(跳到问题跳到问题20) A18 家庭成员代码 A02 1 2 3 4 5 6 7 8 19.(问问A18)2007年参加医疗保险您本人共缴费多少元?(包括工资中扣除部分包括工资中扣除部分) A19 20.(问A20=1)最近三个月是否生病或受伤,包括慢性或急性病? 是 否(跳到问题跳到问题25) A20 21.最近一次得的是什么病(或受什么伤)?(填写疾病代码，代码

6、表附后填写疾病代码，代码表附后) A21 22.最近3个月中，您为了治这个病，一共花了多少钱?(元，包括报销或减免费用)(元，包括报销或减免费用) A22 23.其中, 您可以报销或减免多少钱?(元)(A23A22) A23 24.最近3个月由于这种病(或伤)您有多少天不能从事正常工作，学习和生活(天) A24 25.(问所有人问所有人)2007年全年您的医疗现金总支出为多少元? (包括报销或减免费用)(包括报销或减免费用) A25 26.(问所有人问所有人)扣除各种报销,您个人实际支付了多少元? (A26A25) A26 27.(问所有人问所有人)您现在每天都抽烟吗？ 是 否 A27 28.

7、(问所有人问所有人)调查时本人是否在场? 是 否 A28 （二）由在调查现场并且年满 16 周岁（1991 年以前出生）的成员回答本表问题 （二）由在调查现场并且年满 16 周岁（1991 年以前出生）的成员回答本表问题 1.被调查者在A02中的家庭成员代码 A29 在过去几周中，您是否有以下感觉?在过去几周中，您是否有以下感觉? 2.觉得自己做事情 能集中精力，不分心 偶尔分心 有时分心 经常分心，不能集中精力 A30 3.自己常因为忧虑（担心）而睡不好觉 完全没有 有一点 比较严重 很严重A31 3 4.觉得自己在很多事情上 发挥积极作用 能发挥一些积极作用 很少能发挥积极作用 发挥不了A

8、32 5.觉得自己做事 挺有主见 比较有主见 不太有主见 没有主见 A33 6.精神上有压力 完全没有 有一点 比较严重 很严重 A34 7.觉得无法克服困难 完全没有 有一点 比较严重 很严重 A35 8.觉得日常生活有意思 很有意思 比较有意思 没太大意思 没有意思A36 9.逃避工作、学习或生活中遇到的困难和问题 不逃避 很少逃避 有时逃避 经常逃避A37 10.经常觉得郁闷或忧郁 完全没有 有一点 比较严重 很严重 A38 11.经常对自己没有信心 完全没有 有一点 比较严重 很严重 A39 12.经常觉得自己没有价值 完全没有 有一点 比较严重 很严重 A40 13.考虑到生活的各个

9、方面， 您是否觉得幸福? 很幸福 比较幸福 不太幸福 很不幸福 A41 （三）成年人教育及培训 【（三）成年人教育及培训 【请年满请年满 16 周岁（周岁（1991 年以前出生）并且已经离开学校的人员回答本表问题年以前出生）并且已经离开学校的人员回答本表问题】 1.被调查者在A02中的家庭成员代码 B01 2.您所完成的最高教育程度(如果选“从未上过学” ，跳到问题10如果选“从未上过学” ，跳到问题10)(填写教育程度代码，代码表附后填写教育程度代码，代码表附后) B02 3.(问问B02 1)您所受正规教育年限（年，不包括跳级和留级年数年，不包括跳级和留级年数） B03 4.(问问B02

10、1)您最后离开学校时在班上的成绩如何? 很好 比较好 一般 比较差 很差 B04 5.(问问B02 1)您是否参加过高考? 是 否(跳到问题10跳到问题10) 保送(跳到问题10跳到问题10) B05 6.您最后一次参加高考的年份? B06 7.您当年的高考成绩是多少分? B07 8.您当年考的是文史类还是理工类? 文艺体育类 文史类 理工类 其他(请注明) B08 9.您是在哪个省参加高考的?(填写省份代码，代码表附后填写省份代码，代码表附后) B09 10.除正规学校教育外，您是否接受过任何培训?(按时间排序最多可选三项)(按时间排序最多可选三项) B10 4 没有参加任何培训(跳到下一人

11、或下一表跳到下一人或下一表) 农业生产培训 企业内部的非农业培训 社会上的非农业培训 其他培训,请说明 11.(问问B10 1)您最近一次接受的是什么类型的培训? 与工作相关的技能培训 与工作无关的一般技能培训 一般性培训,如维护工人权益等 其他,请说明 B11 12.(问问B10 1)这次培训一共多少天(不足一天按一天计算)? B12 13.(问问B10 1)这次培训总共花了多少钱?(元，包括本人支付和他人支付,没缴费者请填0元，包括本人支付和他人支付,没缴费者请填0) B13 14.谁支付这次培训的费用? 政府有关部门 自费 现在的雇主 以前的雇主 本人与雇主分担 其他 B14 （四）成年

12、人社会保险与就业经历 【（四）成年人社会保险与就业经历 【请年满请年满 16 周岁（周岁（1991 年以前出生）以上家庭成员回答本表问题】年以前出生）以上家庭成员回答本表问题】 1.被调查者在A02中的家庭成员代码 C01 2.您目前有失业保险吗? 单位负担 自己购买 单位与自己共付 没有 不知道 C02 3.您目前有养老保险吗? 单位负担 自己购买 单位与自己共付 没有 不知道 C03 4.您目前有工伤保险吗? 单位负担 自己购买 单位与自己共付 没有 不知道 C04 5.您目前有住房公积金吗? 单位负担 自己购买 单位与自己共付 没有 不知道 C05 6.过去一周您是否从事过一个小时以上有

13、收入的工作? 是(包括自我经营和工资性工作者，跳到问题 是(包括自我经营和工资性工作者，跳到问题 8) 不领工资的家庭帮工(跳到问题) 不领工资的家庭帮工(跳到问题 8) 否) 否 C06 7.(问问 C06=3)您过去一周为什么没有从事过一个小时以上有收入的工作? 有工作而暂时没上班（包括带薪休假和不带新休假）（包括带薪休假和不带新休假）全日制在校学生(跳到下一人或下一表跳到下一人或下一表) 无工作无工作(包括离退休，跳问题包括离退休，跳问题 36 C07 5 8.(问问 C06=1,2 或或 C07=1)您哪年开始从事当前这份主要工作的?(年份) C08 被调查者在A02中的家庭成员代码

14、C01 9.您当前主要工作的职业?(填写职业代码，代码表附后填写职业代码，代码表附后) C09 10.您从什么时候开始从事该职业的? (包括在其他单位从事该职业的时间) 年C10-1 月C10-2 11.您当前主要工作的行业?(填写行业代码，代码表附后填写行业代码，代码表附后) C11 12.您当前主要工作的单位所有制?(填写工作单位所有制代码，代码表附后填写工作单位所有制代码，代码表附后) C12 13.您是如何获得当前这份主要工作的? 政府/社区安排介绍 商业职介(包括人才交流会) 招聘广告 直接申请(含考试) 家人/亲戚介绍 朋友/熟人介绍 其他,请注明 C13 14.您花了多长时间找到了当前这份主要工作? (天) C14 15.包括