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1、周围神经病的诊断鉴别思路,浙江省立同德医院神经内科 张震中,定义： 周围神经病变是指周围神经受损所致的功能障碍。 主要症状： 躯体运动功能障碍 感觉功能障碍 自主神经功能障碍 流行病学： 不同人群发病率2-3% ，55岁以上发病率8% 有100种病因，尽管各种检查，约1/3仍为特发性,2,周围神经病的分类,诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏,这是什么？,6,定向诊断：确定是否周围神经疾病 定位诊位： 确定病变部位 定性诊断： 确定病因 功能诊断： 确定患者的功能状态,周围神经疾病诊断的临床思维,先定位！ 再定性！,7,OUTLINE-4步走！,8,不同病程的周围神经病运动、感觉损害分布特征,9,华山
2、医院神经科,受累神经是对称？不对称？是感觉受累还是运动受累？,10,周围神经病损害分布、病理分类和相关疾病,11,各种类型周围神经脱髓鞘 无力 反射消失或减弱 MNCV/SNCV减慢 传导阻滞,脱髓鞘与轴索损害模式,轴索变性 无力 萎缩 反射减弱/很少消失 CAMP减低,早期以脱髓鞘损害为主,早期以轴索损害为主,12,遗传代谢病因所致的周围神经病变,13,糖尿病性周围神经病,发病率5-9%，病程15年以上发病率达50%； 多种周围神经病损害表现： 单神经病：颅神经损害、局灶性周围神经病 多发性单神经病：下肢近端运动性神经病（糖尿病性肌萎缩） 对称、复发性神经病：远端感觉性神经病 迅速可逆性神经
3、病 自主神经病：心脏CAN、胃肠道GIAN、泌尿生殖UGAN,14,Refsum病 （植烷酸贮积病）,基本特点：现已把它归为HMSN IV型；分婴儿和 成人型。 致病机制：致病基因突变引起植烷酸-辅酶A-羟化酶(phytanoyl-CoA hydroxylase）活性的缺乏，导致植烷酸 （phytanic acid）在中枢和周围神经中累积。,15,临床表现,常染色体隐性遗传，男女均有（1:1） 儿童后期和青少年期（4-10岁）起病 临床表现： 手足麻木、无力。 眼部改变（视力减退、白内障、夜盲、管状视野、视网膜色素变性等）、听嗅觉消失、皮肤鱼鳞癣。 小脑性共济失调。 骨骼异常（如双侧对称性跗骨
4、缩短或延长、拇指末节短小、并指及弓形足等） 心脏异常（心脏扩大/传导阻滞/心衰） 血液中植烷酸含量显著增高,辅助检查,主要辅助检查 血清和脑脊液：植烷酸含量明显升高； 脑脊液：蛋白可增高，细胞数正常； 电生理检查：周围神经传导速度可见明显延长； 心电图：Q-T段和QRS波延长； 周围神经活检： 可见髓鞘脱失、再生，形成“洋葱球”样改变 无炎性细胞浸润,Fig1.Extensive perivascular bone spicule pigmentation seen in both fundi of the younger sibling.,Fig2.The feet of the elder
5、 sibling showed abnormal second and third toes with a shortened fourth metatarsal.,18,Fabry病 （弥漫性体表血管角质瘤病）,X连锁隐性遗传，由于降解神经酰胺三己糖苷脂的半乳糖苷酶活性缺乏，致三己糖苷脂在神经、肾和皮肤中贮积导致本病。 绝大多数患者为男性，仅有极少数的同型合子为女性，但症状较轻。 4-8岁开始起病，首先出现皮肤症状，通常在下腹、臀部、脐周围或阴部多处皮肤出现血管扩张性丘疹、小型紫瘢或黑点，有些中心区逐渐角化。 此后逐渐四肢发作性疼痛麻木，类似感觉型周围神经病，但一般无运动症状。 心肌肥大，瓣
6、膜缺损或传导功能异常，以二尖瓣狭窄或闭锁不全较常见。 肾脏损害常见，从早期的蛋白尿、血尿、多尿直到晚期的肾功能衰竭均可逐渐出现。,19,20,图3.眼部角膜有特征性旋涡状混浊；全身弥漫性毛细血管角质瘤；心脑血管广泛受累。,A.眼 B.皮肤 C.MRI D.MRA,图4.Fabry导致白质损害,家族性淀粉样变性周围神经病 (familial amyloid polyneuropathy，FAP),基本特点 常染色体显性遗传，主要损害感觉、运动周围神经和自主神经，常伴有内脏损害； 起病隐袭，25-35岁时发病，1-2年内进展迅速； 临床上分为四型，各亚型之间有交叉，各型均为男性多于女性。,21,病
7、因及发病机制,致病基因 甲状腺激素结台蛋白基因(transthyretin，TTR) 载脂蛋白AI基因(apolipoprotein AI，APOAI) 凝溶胶蛋白基因(gelsolin，GSN),22,病理特点,主要是淀粉样蛋白沉积在各种器官的细胞外，在周围神经可引起淀粉样变性周围神经病，淀粉样蛋白衍生于各种前体蛋白。,23,图5.淀粉样蛋白沉积于大脑颞叶,图6.淀粉样蛋白沉积于坐骨神经,临床表现,FAP I型： 双下肢对称性感觉异常(闪电样或针刺样痛)和感觉障碍(痛温觉丧失)，可上升至躯干及上肢； 运动障碍晚于感觉障碍出现； 腱反射由正常或亢进逐渐变为减弱或消失； 自主神经损害,临床表现,
8、FAP II型 症状常始自双手，早期出现腕管综合征，双上肢、双下肢远端感觉障碍； 自主神经损害症状； 伴玻璃体混浊、肝脾肿大、心肌病； 病情一般较FAP I型轻，病程持续1040年,临床表现,FAP III型 3040岁起病，临床表现与FAP I型相似，上肢、下肢均可受累； 周围神经感觉障碍、运动障碍； 肝脏、肾上腺、睾丸病损症状,临床表现,FAP IV型（颅神经病型） 3040岁起病，首发症状是角膜格子样营养不良(corneal lattice dystrophy)； 颅神经损害：面神经常见，面部皮肤最初增厚、粗糙而后萎缩，亦可累及三叉神经、舌下神经、前庭神经等。,辅助检查,主要辅助检查 生
9、化检查：肝肾功能异常，脑脊液蛋白增多； 心电图检查：心率失常，T波、Q波的改变； 心脏彩超：肥厚性心肌改变；,辅助检查,肌电图：神经源性损害 FAP I型：运动传导速度正常或轻度减慢，感觉传导速度延长； FAP II型：常可见正中神经的运动传导速度减慢； FAP IV型：可见轴索损害和脱髓鞘改变； 神经活检：淀粉样蛋白沉积,诊 断,诊断标准 多于2050岁逐渐起病，男多于女； 双下肢感觉异常及疼痛，伴肌无力，部分患者的表现为腕管综合征； 自主神经损害也常见，表现为体位性低血压、心率失常、胃肠功能紊乱、膀胱及直肠括约肌功能障碍、阳痿、皮肤干燥等；,诊 断,阳性家族史； 脑脊液蛋白增高； 肌电图示
10、神经源性改变； 神经活体组织检查发现淀粉样物质沉积； 基因诊断可确诊。,遗传性感觉神经根神经病 （hereditary sensory radicular neuropathy, HSRN）,基本特点 常染色体显性遗传性周围神经病； 临床最常见的一种HSN； 根据临床特点和发病年龄，HSN I型分为HSN IAIE5型； 主要表现为肢体远端皮肤感觉减退，足底受压部位反复发生无痛性溃疡。,丝氨酸棕榈酰转移酶（SPT）合成酶参与合成鞘磷脂， SPTLC1/SPTLC2突变造成： 葡萄糖基神经酰胺合成增加，导致细胞凋亡； SPT活性降低； 毒性代谢产物脱氧鞘氨醇基（DBS）增加,病因及发病机制,图8
11、. 腓肠神经活检，有髓 纤维完全消失（甲苯胺蓝染 色400）,图9. 腓肠神经活检，无 髓小纤维严重脱失（甲苯 胺蓝染色1000）,图10.腓肠神经活检，仅 存少量无髓神经纤维，施 万细胞凸起呈层状排列 （铅轴双染色,2500）,病理特点,主要病理变化 小的有髓纤维和无髓纤维减少，大的有髓纤维相对保留,HSN IA 发病年龄：20岁； 进行性的痛觉和温度觉缺失；部分出现刺痛或烧灼痛； 远端肢体无力； 可出现神经性耳聋； 足部水肿或色素沉着； 出现无痛性溃疡,临床表现,图11. 患者出现无痛性溃疡,HSN IB 发病年龄2050岁； 伴咳嗽和胃食管反流； 足部溃疡少见，远端肌力多正常 HSN I
12、C：临床表现同HSN IA,临床表现,HSN ID 成年早期发病； 皮肤营养性改变； 远端肢体感觉障碍明显； 部分患者出现刺痛； 可伴发骨髓炎,临床表现,HSN IE 发病年龄：1635岁； 发病初出现神经性耳聋； 远端肢体感觉障碍，可出现震动觉障碍； 腱反射可减弱； 痴呆发生在4050岁,临床表现,主要辅助检查 神经电生理检查 运动神经传导速度正常或正常低限； 感觉神经传导速度测定动作电位减小或消失 腓肠神经活检 小的有髓纤维和无髓纤维减少； 大的有髓纤维相对保留,辅助检查,诊断标准 儿童期或青少年期缓慢发病； 家族史； 足趾、足底受压部反复出现无痛性溃疡，久治不愈，最终导致足趾末端及近侧骨
13、体吸收、破坏； 皮肤感觉减退，痛觉减退相对明显； 肌肉萎缩不明显，肌力轻度降低或正常；,诊 断,X线检查趾端骨质破坏、吸收； 实验室检查血IgA部分升高； 基因诊断,诊 断,需要鉴别诊断的疾病 脊髓空洞症； 脊髓痨； 获得性感觉神经元神经病：肿瘤、感染、维生素B6中毒、干燥综合征,诊 断,遗传性压迫易感性神经病 （Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies，HNPP）,基本特点 由DeJong 于1947 年首先报道 ，并以临床特征命名； 又称腊肠样神经病、家族性复发性多神经病； 呈常染色体显性遗传,致病基因 PMP-22基
14、因 突变类型 大片段缺失（85%）； 移码突变 ； 点突变,病因及发病机制,HNPP患者由于PMP22蛋白缺失致病； PMP22是一种质膜整合糖蛋白，占周围神经髓鞘蛋白的25%； PMP22对施万细胞的增殖、分化和死亡具有重要作用； PMP22过度表达 ； 脱髓鞘或髓鞘发育不全 PMP22丧失 腊肠样神经纤维,图11. PMP22蛋白模式图,病因及发病机制,病理特点,主要病理变化 特征性周围神经病理改变 节段性脱髓鞘和局灶性髓鞘增厚，形似腊肠样结构,图12. 周围神经病理模式图,临床表现,主要临床特点 青少年起病（平均1926岁）； 复发性、无痛性多神经病，牵拉或受压后反复出现肢体麻木、无力；
15、 通常为非对称性，经数天至数周缓解； 最常受累的神经依次为腓肠神经、尺神经、臂丛神经、桡神经和正中神经,主要辅助检查 NCV 感觉神经： 弥漫性减弱，上肢更明显； 正中神经和尺神经比腓骨神经减慢更明显 运动神经： 远端神经减慢更明显； 减慢程度因神经而不同 F波：延长或消失（约80%）,辅助检查,诊 断,诊断标准 临床诊断 家族史：AD或散发； 多于1030岁发病； 反复发作性单神经或多神经麻痹 辅助检查 肌电图：弥漫性神经传导异常； 周围神经活检：病理有腊肠样结构形成 基因诊断,诊 断,需要鉴别诊断的疾病 遗传性神经痛性肌萎缩； 嵌压性神经病； 炎症性脱髓鞘性多发性神经病,代谢性周围神经病的诊断思路,51,遗传代谢性周围神经病的诊断思路,52,诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏,这是什么？!,53,THANKS,54,l,促进轴浆转运,促进髓鞘形成物质-磷脂合成,加快突触传递的早期恢复,“,”,恢复被减少的神经传递物质, 弥可保 如何修复受损伤的神经组织？,弥可保能通过血脑屏障，很好地转移进入神经细胞的细胞器，从而促进核酸、蛋白质和磷脂的合成，修复受损伤的神经组织。,3,55,谢谢聆听,塔里木河胡杨,56,
