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1、水泥检验任务委托单编号: WZZYJCZX-D-b-01 检测编号:委托单位名称XXX建筑安装工程公司委托日期2011816地址完成日期保密要求是 否工程名称XXX水库险加固工程见证单位XXX建设监理有限公司样品编号水泥品种/强度等级工程部位生产厂家及牌号生产日期出厂编号批量（t）样品状态检测项目PO42.5大坝加固、溢洪道、放水设施、道路工程、管理房鑫山建材物资有限责任公司2011.8.13C204200物检检测依据GB175-2007通用硅酸盐水泥GB12958-1999复合硅酸盐水泥GB1344-1999矿渣、火山灰质及粉煤灰硅酸盐水泥GB200-2003中热、低热及低热矿渣硅酸盐水泥G
2、B748-2005抗硫酸盐硅酸盐水泥GB2938-1997低热微膨胀水泥样品状态无杂质，无结块 有杂质 有结块送样人张三送样人联系电话取样人张三取样号桂水见取取样人联系电话见证人李四见证号桂水见取见证人联系电话有关说明双方以上内容确定无误委托方代表签字: 年 月 日受托方代表签字: 年 月 日接样人项目等级任务下达日期领样人专业所负责人检 测 人注:1表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理；2选择项在内打，或选择填写、；3本单共两联:一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。 受托单位：广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心 地址：广西梧州市新兴
3、三路70、71、72号地层九号商铺 邮 编： 电话：0774-（传真） 石检验任务委托单编号: WZZYJCZX-D-b-02 检测编号:委托单位名称XXX建筑安装工程公司委托日期2011816地址完成日期保密要求是 否工程名称XXX水库险加固工程见证单位XXX建设监理有限公司样品编号品种工程部位规格产地批量（m3）样品状态检测项目碎石大坝加固、溢洪道、放水设施、道路工程、管理房5-40mm钟山县枇杷石场400物检检测依据SL352-2006水工混凝土试验规程GB/T14685-2001建筑用卵石、碎石JGJ53-2006普通混凝土用碎石或卵石质量标准及检验方法样品状态无异常 异常 送样人张三
4、送样人联系电话取样人张三取样号桂水见取取样人联系电话见证人李四见证号桂水见取见证人联系电话有关说明双方以上内容确定无误委托方代表签字: 年 月 日受托方代表签字: 年 月 日接样人项目等级任务下达日期领样人专业所负责人检 测 人注:1表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理；2选择项在内打，或选择填写；3本单共两联:一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。 受托单位：广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心 地址：广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺 邮 编： 电话：0774-（传真） 砂检验任务委托单编号: WZZYJCZX-D-b-
5、03 检测编号:委托单位名称XXX建筑安装工程公司委托日期2011816地址完成日期保密要求是 否工程名称XXX水库险加固工程见证单位XXX建设监理有限公司样品编号品种工程部位规格产地批量（m3）样品状态检测项目河砂大坝加固、溢洪道、放水设施、道路工程、管理房中砂钟山400物检检测依据SL352-2006水工混凝土试验规程JGJ52-2006普通混凝土用砂质量标准及检验方法样品状态无异常 异常 送样人张三送样人联系电话取样人张三取样号桂水见取取样人联系电话见证人李四见证号桂水见取见证人联系电话有关说明双方以上内容确定无误委托方代表签字: 年 月 日受托方代表签字: 年 月 日接样人项目等级任务
6、下达日期领样人专业所负责人检 测 人注:1表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理；2选择项在内打，或选择填写；3本单共两联:一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。 受托单位：广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心 地址：广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺 邮 编： 电话：0774-（传真） 混凝土配合比试验任务委托单编号: WZZYJCZX-D-b-04 检测编号:委托单位名称XXX建筑安装工程公司委托日期地址完成日期保密要求是 否工程名称XXX水库险加固工程见证单位XXX建设监理有限公司设计强度等级工程部位工作性要求（坍落度m
7、m）耐久性要求其他要求原材料原材料样品编号C15溢洪道30-50水泥砂石水泥砂石检测依据 SL352-2006水工混凝土试验规程 JGJ55-2000普通混凝土配合比设计规程送样人张三送样人联系电话李贵良张三取样号桂水见取取样人联系电话徐业新李四见证号桂水见取见证人联系电话有关说明双方以上内容确定无误委托方代表签字: 年 月 日受托方代表签字: 年 月 日接样人项目等级任务下达日期领样人专业所负责人检 测 人注:1表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理；2选择项在内打；3本单共两联:一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档 受托单位：广西梧州市正
8、源水利水电工程质量检测中心 地址：广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺 邮 编： 电话：0774-（传真） 砂浆配合比试验任务委托单编号: WZZYJCZX-D-b-12 检测编号:委托单位名称XXX建筑安装工程公司委托日期2011.8.2地址完成日期保密要求是 否工程名称XXX水库险加固工程见证单位XXX建设监理有限公司设计强度等级工程部位工作性要求（坍落度mm）耐久性要求其他要求原材料原材料样品编号M7.5溢洪道30-50检测依据SL352-2006水工混凝土试验规程JGJ98-2000砌筑砂浆配合比设计规程送样人张三送样人联系电话取样人张三取样号桂水见取取样人联系电话见证人李四见证号桂水见取见证人联系电话有关说明双方以上内容确定无误委托方代表签字: 年 月 日受托方代表签字: 年 月 日接样人项目等级任务下达日期领样人专业所负责人检 测 人注:1表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理；2选择项在内打；3本单共两联:一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。 受托单位：广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心 地址：广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺 邮 编：
