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1、胡希恕六经辨证观一、何谓经方所谓经方,顾名思义,亦即经验之方。它是前人在医疗过程中久经实践反复验证的有效方剂。经方之含义,在中医界有两种看法,一是指宋代以前各个医家所收集和积累起来之有效方剂;一是指汉代张仲景所著伤寒杂病论中之方剂。本书所谓之经方,是指后者。二、张仲景是经方杰出之传人考汉书?艺文志载“经方十一家”,记述了有关按病归类之专著和有关方剂理论之专著,如汤液经法32卷。这些书虽皆亡佚,但从现存最早的黄帝内经里可以窥见有关治疗原则、治疗方法、遣药组方和配伍宜忌等方面大量之理论论述。此说明在春秋战国时期,方剂已经建立了指导实践的基本理论。直至东汉张仲景“勤求古训,博采众方”,著伤寒杂病论,
2、创造性地将理、法、方、药融为一炉,将亡佚书籍中的经方保留下来。故后世尊该书为“方书之祖”,赞经方为“对病真方”。从而为方剂学之形成和发展奠定了基础。三、经方运用的指导理论是辨证施治要想正确地使用经方,就必须掌握中医的辨证施治。何谓辨证施治?张仲景所著伤寒杂病沦(即伤寒沦与金匮要略方论)就是辨证施治的典范。考伤寒沦,不只是论治伤寒,而是借伤寒之治以示万病辨证施治的大法。因此,在伤寒论中,既有对疾病辨证施治的一般规律,又有对疾病辨证施治具体实施之运用方法。先说辨证施治的一般规律:伤寒论既以六经分篇,如“辨太阳病脉证并治上”,“辨太阳病脉证并治中”,“辨太阳病脉证并治下”,“辨阳明病脉证并治”,“辨
3、少阳病脉证并治”,“辨太阴病脉证并治”,“辨少阴病脉证并治”,“辨厥阴病脉证并治”等。而条文中又不断八纲之辩,如论中第7条(条文序号均依宋本伤寒论。下同)。“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”是阴阳之辨,第70条“发汗后恶寒者,虚故也;不恶寒但热者,实也”是虚实之辨;第91条“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表”是表里之辨;第l22条“病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。”是寒热之辨。如此等等。由此可见,六经和八纲是辨证的一股规律。何渭八纲?八纲即指表
4、、里、阴、阳、寒、热、虚、实而言。其实,在表里中间,还有一个半表半里,按数而论,应该是九纲。由于言表里,而半表半里即寓其中,所以习惯上仍简称为八纲。表和里及半表半里:表指体表,即由皮肤、肌肉、筋骨所组成的外在躯壳。若病邪集中地反应于此体部时,便称为表证。里是指人体的里面,即由:食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化道。若病邪集中地反应于此体部时,便称为里征。半表半里,是指表之内,里之外,即胸腹两大腔间,为诸脏器所在之地。若病邪集中地反应于此体部时,便称为半表半里证。以上表、里、半表半里三者,是固定病位的反应。也就是说,不论什么病,而其病位的反应或为表,或为里,或为半表半里。虽然,有时二者或三者同时
5、出现,但绝对不会超越此三者的范围。阴和阳:阴即阴性,阳即阳性。人体得了病,必定影响人体机能的改变。首先是代谢机能的改变。这种改变不是较正常太过,就是较正常不及。如其太过,则病体也必相应要有亢进的、发扬的、兴奋的太过的病征反映出来,这类太过的病征,即称为阳证。如其不及,则病体也必相应要有衰退的、消沉的、抑制的不及的病征反映出来,这类不及的病征,便称为阴证。所以,疾病虽然复杂多变,但概言其为证,不属于阴,便属于阳。寒和热:寒即寒性,热即热性。如果病体反映为寒象者,即称为寒证。反之,反映为热象者,便称为热证。寒热与阴阳的关系是:寒为不及,当系阴之属,故寒者也必朗;而热为太过,当系阳之属,故热者也必阳
6、。请注意;寒与热是具有一定特性的阴阳。所以,泛言阴不一定必寒;泛言阳,更不一定必热。由此可知,病有不寒不热者,但绝无不阴不阳者。虚和实:虚指人虚,实指病实。如病体未愈,而人的精力已有所不支,病体反映出一派虚衰之象者,即称为虚证。若病势在发展,而人的精力未衰,病体反映出一派充实的征象者,使称为实证。如上所述,虚实和寒热一样,也是阴阳中的一种特性。不过,寒热有常,而虚实无常。所谓寒热有常者,是指寒者必阴,热者必阳,在任何情况下,永不变异。但虚实则不然,当其与寒热交错互见时,而竞反其阴阳,故谓为无常。如虚而寒者,当然为阴,但虚而热者,反而为阳;实而热者,当然为阳,但实而寒者,反而为阴。如此,所谓阳证
7、,可有或热、或实、或亦热亦实、或不热不实、或热而虚者。所谓阴证,则可有或寒、或虚、或亦寒亦虚、或不寒不虚、或寒而实者。以上为八纲之梗概,必须辨认清楚。何谓六经?六经是指太阳、阳明、少阳之三阳,太阴、少阴、厥阴之三阴而言。伤寒沦之六经,虽称“之为病”,其实质是证,而且是来自八纲。这是个不容混淆的关键问题。因为表、里、半表半里三者,都是病位的反应,而阴、阳、寒、热、虚、实六者,都是病情的反应。这样,表阳热实即是太阳,表阴寒虚则为少阴;里阳热实即是阳明,里阴寒虚则为太阴;半表半里之阳热实即是少阳,半表半里之阴寒虚则为厥阴。此为病情必反映于病位,而病位也必因有病情的反应而反映。所以,无病情则无所谓病位
8、,而无病位则也无所谓病情。如此,所谓表、里、半表半里等证,同时必伴有或阴、或阳、或寒、或热,或虚、或实的为证反映。同理,所谓阴、阳、寒、热、虚、实等证,同时也都必伴有或表、或里、或半表半里的为证反映。应该注意,由于寒、热、虚、实是从属于阴阳的。这样,无论表、里、半表半里皆具有阴阳两类不同为证的反映,三而二之为六,即病之见于证者的六种基本类型。这即伤寒论所谓的“六经病”。由此可见,六经出自八纲,是勿庸置疑的。六经与八纲的关系已如上述。其临床运用是:病见之证,必有病位,复有病情,故八纲只有抽象,而六经乃具实型。正因为如此,临床辨证宜先从六经开始。伤寒论以六经分篇,就是这个道理。六经既辨,则表里别(
9、定位),而阴阳判(定性)。然后,再进行寒热虚实之分析(进一步定性)。以明确阴阳为证。至此,则六经、八纲已俱无隐情,依此就可以制定治疗准则了。如病在表,治之以汗法;病在里,治之以或清、或下、或消、或温、或补;病在半表半里,治之以和法。再说辨证施治的具体措施:辨证施治的具体措施体现在方证的运用上。什么是方证呢?方证,即方剂的适应征,某方的适应证,就称为某方证。论中有桂枝汤证、柴胡汤证,是以方名证的范例。因此,辨方证是在辨六经八纲一般规律指导下的具体运用。例如,太阳病是病邪反映于表位的阳性证,依法当发其汗。但是,发汗的方剂很多,是否任取一种发汗方剂就能获效呢?当然不行。此时,还应当仔细地辨认方证,给
10、以适宜的方剂才能取得预期的疗效。譬如太阳病,若见发热,汗出,恶风、脉缓者,是桂枝汤证,则用桂枝汤即可治愈;若见发热,无汗,身体疼痛,恶风而喘,脉紧者,是麻黄汤证,则用麻黄汤即可治愈;若见项背强急,无汗,恶风者,是葛根汤证,则用葛根汤即可治愈;若见恶寒,发热,身疼痛,不汗出而烦躁者,是大青龙汤证,则用大青龙汤便能治愈。以上诸方,虽然都是太阳病的发汗方剂,但各有定的适应证,如果用得其反,不但无益,而且有害,轻者变证蜂起,重者坏证丛生,此即论中所谓的“常须识此,勿令误也”。由此可见,辨方证是六经、八纲辨证的继续,它既是辨证的具体实施,也是辨证的基本功。因此,方证是辨证的尖端。因为中医治病有无疗效,当
11、然因素较多,但其中最重要的因素之一,就在于方证辨得是否正确。方证为数繁多,均见于伤寒论和金匮要略方论中的有关条文,潜心玩索,自有所得。四、如何掌握经方如何掌握经方呢?这个问题涉及到经方如何分类。经方分类形式繁多,约之不越三种。一是原著分类法,均见于伤寒论和金匮要略方论两书,这里勿庸多赘。二是据证分类法。三是按方分类法。以后两种分类简便易行,颇为实用,故简介于下。(一)据证分类这里所谓之证,既不是个别的证,而是固定病位的反应之证。也即表证、里证和半表半里证。对此,依次说明如下:1表证类 表证,是指伤寒论中的太阳病证和少阴病证。这两类病证,为何称为表证呢?分析一下论中有关这方面的条文,答案自然明确
12、。如伤寒论第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。这是说,太阳病,不是指的一种个别的病,而是指以脉浮、头项强痛而恶寒为特征的一般的证。即是说无论什么病,若有脉浮、头项强痛而恶寒等一系列症状者,即称太阳病。第2条:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风,”这是说,上述的太阳病,若同时更见有发热汗出,恶风而脉按之缓弱者,则名之为中风。第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛、呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”这是说,上述的太阳病,无论是见已经发热,或还未发热,但必恶寒,若同时更见有身体疼痛,呕逆,脉寸关尺各部俱紧者,则名之为伤寒。由此可见,中风和伤寒为太阳病两类不同的病证。前者
13、由于汗出而敏于恶风,因名之为中风;后者由于无汗而不恶风,或少恶风,但重于恶寒,因名之为伤寒。不过于风曰中,而于寒曰伤,实亦不无深意。太阳病,原是机体欲借发汗的机转,自体表以解除其病,但限于自然的良能,或虽得汗出而邪反乘汗出之虚深入于肌腠。中者中于内,名曰中风者,以示在表之邪深也。或不得汗出,病邪郁集于肤表,只是不得其汗而出。伤者伤于外,名为伤寒者,以示在表的邪浅也。中风、伤寒均属证名,不要以为中风,即真的中于风,伤寒即真的伤于寒。至于“风伤卫”、“寒伤营”之说,是值得商讨的,不足为凭。第4条:“伤寒一日,太阳受之。脓若静者,为不传。颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”。这是说,初患伤寒病时,大都
14、出现太阳病证,故谓伤寒一日,太阳受之。若脉安静而不数急,此为较轻的证,则不至于传里,或传半表半里。少阳病则欲呕。阳明病则烦躁,故若其颇有欲吐之情,或躁烦不安,病已有传人少阳和阳明的征兆。而脉数急,更是邪盛,病势正在发展变化,故肯定为必传之证。第7条:“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。”这是说,在表阳病,有发热而恶寒者,此为发于太阳病;若在表阴病,也有不发热而恶寒者,此为发于少阴病。请注意。这里的发热恶寒和无热恶寒为太阳病、少阴病的主要鉴别点。故首先着重提出,以示区别。第281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。这是说,少明病除无热恶寒与太阳病发热恶寒显然不同外,并由于多虚,脉
15、浮之中而有微细之象,而且精神不振,故其人但欲寐也。由此不难看出少阴病为表证的阴性病。其观点前人没有明确的指出,故有加以说明的必要。依据八纲分析,同一病位均有阴阳两种不同的病证,表证当然自不例外。验之实践,老年或体质素虚之人,若患外感,往往见到少阴病这样的表证,而且伤寒论的少阴病篇,自证治论述开始,即首先提出麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤等发汗证。尤其于麻黄附子甘草汤条,更明确指出:“以二三日无里证,故微发汗也。”可见少阴病,二三日之前,纯属表证甚明。唯以少阴病本虚,维持在表的时间甚暂,二三日之后即常传里,而并发呕吐下利的太阴病。篇中有关四逆辈诸证治,大都属于并病和合病之类,而非单纯的少阴病。凡
16、诸病死,概在胃气衰败之后,亦即太阴病的末期阶段。少阴死证诸条,亦多系二阴的并病,仲景不于太阴病篇提出,而特出之于少阴病篇者,实亦大有深意。病之初作,即见少阴这种表证,万不可等闲视之。因其二三日之间即有并发太阴死证的风险,必须抓紧时机及时治疗乃可救凶险于未萌。太阳与少阴均属表证,故均有传里或传半表半里的变化。但太阳以传阳明、少阳为常,而间有传太阴、厥阴者,故少阴病篇亦夹有大承气汤和四逆散等证治的出现。少阴病篇本就难读,如用八纲分析之,尚易明了,因此,略加阐述以供参考。总之,伤寒论所谓太阳病和少阴病,实即同在表位的阳与阴二类不同的证。病在表,法当汗解,但少阴病因虚,发汗不得大过,而且必须配以附子、细辛等温性亢奋药。太阳病则不然,若阳热亢盛,当宜配以沉寒性的石膏,此即二者证治的概要区别。不过,无论太阳或少阴均有自汗和无汗