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1、妇产科诊疗常规 妇产科诊疗常规妇产科的诊疗常规产褥感染诊疗常规【 病史采集 】首先明确产褥感染与产褥病率的定义。1. 产褥感染：是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。2. 产褥病率：是指分娩24小时以后的10日内，每日测量体温4次，体温有2次达到或超过38。可考虑其主要原因除以产褥感染为主外，尚包括生殖道以外的其他感染与发热。3. 感染诱因：有无贫血、营养不良、胎膜早破、羊膜腔感染；分娩经过有无产程延长、产道损伤、产前产后出血，胎盘残留、各种产科手术操作等。4. 全身症状：寒战、发热、恶心、呕吐。5. 局部症状：腹痛、腹胀，会阴切口肿痛、恶露量及气味等。6. 治疗经过
2、：发病后有无治疗及用药情况和效果。【 体格检查 】1. 体温、脉搏、呼吸、血压。2. 腹部检查，注意子宫复旧情况，有无压痛、手术切口有无红肿渗出、恶露性状及气味。3. 有无血栓性静脉炎、脓毒血症、败血症及感染性体克的体征。【 实验室检查 】1. 白细胞增多。2. 急性期查反应蛋白。3. 血培养、尿培养药物敏感试验。4. 宫腔分泌物培养药物敏感试验。【 诊断和鉴别诊断 】1. 详细询问病史、诱因、发病时间。2. 全身症状体征：寒战、发热、脉搏增快。如全身中毒症状重，而创口局部压痛不明显，应警惕发展为弥漫性腹膜炎或败血症。3. 局部症状及体征：腹痛、腹胀、子宫体压痛，甚至“冰冻骨盆”。手术切口肿胀
3、、脓性分泌物。恶露增多有臭味。下肢血栓性静脉炎形成“股白肿”。4. 确定病原体。方法有：（）病原体培养；（）分泌物涂片检查；（）病原体抗原和特异抗体检测。5. 注意与上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及产后中暑鉴别。【 治疗原则 】1. 一般治疗：半坐卧位，纠正贫血与电解质紊乱。及时清除宫腔残留物，脓肿者切开引流，缝线感染者及时拆线。2. 抗生素的应用，最好是根据细胞培养及药敏试验选用有效抗生素，剂量宜大。感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗。3. 血栓性静脉炎的治疗，在应用大量抗生素的同时，加用肝素治疗。如有化脓性血栓播散，可考虑结扎卵巢静脉、髂静脉等。4. 严重病例引起中毒性休克、功能衰
4、竭，应积极抢救治疗。早产诊疗常规【 病史采集 】1孕妇一般情况，孕妇年龄过小（<18岁），过大（>40岁），体重过轻（<45Kg）,身材过矮（ <150cm）；有吸烟、酗酒习惯者；营养状况及有无精神创伤；2过去曾有流产、早产史者；3子宫畸形包括双子宫、双角子宫及纵隔子宫；宫颈内口松弛与子宫肌瘤等；4胎儿、胎盘因素：双胎、羊水过多、胎位不正、胎膜早破、宫内感染，胎盘功能不全，母血型不合、前置胎盘及胎盘早剥等；5孕妇合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、严重贫血、慢性肾炎、心脏病、原发性高血压、甲状腺机能亢进及性传播疾病等；6孕妇患有妊高征等产科疾病以及
5、合并有内、外科疾病，因病情需要必须提前终止妊娠者。【 体格检查 】1全身检查：注意身高、体重及甲状腺情况；2产科检查：宫高、腹围、骨盆测量、胎方位、胎心音、阴道流血或血性分泌物；尤其注意有无宫缩，其强度、规律性、持续时间以及有无伴随宫颈管短缩及进行性扩张。【 实验室检查 】1血常规、出凝血时间，血型；2中段尿常规，必要时作中段尿培养；3肝功能检查；4心电图检查；5产科B超，必要时作彩超检查；6胎心监护仪测（34周）；7胎儿心电图检查（必要时）；8胎儿成熟度检查（有条件时），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水泡沫试验、羊水胆红素测定、羊水肌酐测定、羊水PG测定。【 诊断和鉴别诊断 】以往有流产、早产或
6、本次妊娠期有流血史的孕妇容易发生早产。早产的临床表现，主要是子宫收缩，最初为不规则宫缩并常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后发展为规律宫缩与足月产相似，间隔56分钟，持续30秒钟以上，伴以宫颈未缩短缩以及进行性扩张时，可诊断为早产临产。诊断早产应与妊娠期出现的生理性子宫收缩相区别，生理性子宫收缩一般为不规则无痛感，且不伴以宫颈管消失等改变。【 治疗原则 】若胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。若胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。1一般治疗：戒烟，禁性交，精神安慰，增加营养，左侧卧位，卧床休息，吸氧等。2抑制宫缩药物：（1）羟苄羟麻黄碱：
7、150mg溶于5%葡萄糖500ml，稀释为0.3mg/ml溶液静脉滴注，保持0.150.35mg/min滴速,待宫缩抑制后至少维持滴注12小时,再改为口吸10mg每日3次；（2）硫酸舒喘灵：每次2.44.8mg舌下含服，每小时重复使用一次；用药时注意心率。（3）硫酸镁：先用负荷剂量2.5g，溶于10%葡萄糖20ml 静脉推注，时间不能小于5分钟，然后再用15g溶于10%葡萄糖1000ml滴注,滴速在1.5g/每小时，直至抑制宫缩后继续滴注2小时。3镇静剂使用：镇静剂并不能有效地抑制宫缩，却能抑制新生儿呼吸，故临产后忌用。若孕妇精神紧张时，可作为辅助用药。4新生儿呼吸窘迫综合征的预防，分娩前给孕
8、妇地塞米松10mg肌注或静注连用3天或羊膜内注入均可；5产时处理：临产后慎用吗啡、度冷丁等抑制新生儿呼吸中枢药物，产程中应给孕妇氧气吸入，分娩时可行会阴切开以防早产儿颅内出血，必要时可行剖宫产。【 疗效及出院标准 】经治疗停药3天，无宫缩、胎儿情况良好，仍未到预产期，可出院转产科高危门诊随过期妊娠【 病史采集 】1详细询问月经史、月经周期、平时月经变异情况；2早孕反应及胎动出现时间；3是否用过避孕药；4了解妊娠早期妇科检查情况；5以往妊娠有无过期，家族中有无过期妊娠。【 体格检查 】1全身检查；2产科检查、宫高、腹围、骨盆测定、胎方位、胎心音、胎心率、宫缩、胎先露、胎膜等情况。【 实验室检查
9、】1血常规、出凝血时间，血型；2中段尿常规；3肝功能；4心电图；5产科B超，彩色B超；6胎心监护仪监测；7阴道细胞学涂片检查（有条件时）；8胎儿胎盘功能测定（有条件时），血、尿雌三醇测定，尿雌三醇/肌酐比值，胎盘生乳素测定；9胎儿成熟度检查（有条件时），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水肌酐测定、羊水泡沫试验、羊水脂肪细胞检查；胎儿生物物理评分（必要时）；11胎儿头皮血pH值或胎儿脐血pH值测定。【 诊断与鉴别诊断 】首先确定是否过期妊娠，然后了解胎盘功能情况，最后了解宫颈成熟度。1确定妊娠是否过期（1）最重要的是准确月经史，月经周期，再配合早孕反应（孕6周）出现时间，胎动时间（1820周），早孕妇
10、科检查当时子宫大小来估计预产期。（2）非孕期持续测量基础体温者，可根据基础体温上升的排卵期推算预产期；夫妇两地分居者可根据探亲日期推算预产期；（3）B型超声波检查，早孕期测定妊娠囊直径，孕中期测定胎儿坐高，孕晚期测定胎儿双顶径、股骨长，羊水量的变化推算预产期；（4）子宫符合孕足月大，宫颈已成熟，羊水量渐减少，孕妇体重不再增加或稍减轻，应视为过期妊娠。2确定有无胎盘功能减退，可通过下列检 查得知（1）胎动计数，12小时内<10次或逐渐下降，超过50%而不能恢复，提示胎儿缺氧；（2）B超及彩色B超检查，B超可观察胎动、胎儿肌张力、呼吸运动及羊水量等，彩超可测定胎儿脐血流情况，来判断胎盘功能与
11、胎儿安危；（3）胎儿监护仪监测，无应激试验（NST），每周12次NST无反应，需做宫缩应激试验或OCT，OCT出现胎心晚期减速者提示胎儿缺氧；（4）阴道细胞涂片，中层细胞消失以表层细胞为主；（5）孕妇尿雌三醇（E3）含量及尿雌三醇肌酐（E/C）比值测定，持续低值，表示胎盘功能不全，如下降>5%提示胎儿窘迫；（6）胎儿心电图检查；（7）了解羊水量及性状，用羊膜镜或人工破膜方法；（8）羊水脂肪细胞计数>5%提示过期妊娠；（9）胎儿头皮血pH测定，PH值<7.25应考虑终止妊娠；（10）胎盘生乳素测定。（11）了解宫颈成熟度，能对预测引产是否成功起重要作用，一般采用Bishaop评
12、分法。【 治疗原则 】一般认为过期妊娠首先需鉴定是否确定过期，然后参照胎儿胎盘功能及宫颈成熟度决定处理。1有产科并发症和其它高危因素者，如流产、死产死胎、糖尿病、妊高征、小样儿、难产及新生儿死亡者，应在42周内给予引产，结束妊娠；2已过预产期者，应在42周内引产，结束妊娠；3妊娠确已过期或有胎盘功能减退者，应及时终止妊娠，根据胎盘功能及产科情况考虑阴道分娩或剖宫产。4引产方法（1）口服催产乳；（2）催产素滴注引产；（3）人工破膜引产；（4）硫酸普拉酮钠引产；（5）米索前列醇口服或阴道放药引产；（6）卡孕栓塞肛促宫颈成熟引产；（7）引产失败改剖宫产。5产时处理（1）产程图监护产程，注意宫缩、胎心
13、率、先露下降等情况；（2）产程中使用胎心电子监护仪监测，及时发现问题采取应急措施；（3）产程中做好抢救胎儿的一切准备；（4）左侧卧位；（5）吸氧；（6）静脉滴注葡萄糖液；（7）注意羊水情况；（8）必要时助产缩短第二产程；（9）避免产伤；（10）预防胎粪吸入综合征；6过熟儿处理（1）葡萄糖使用；（2）碳酸氢钠使用；（3）抗生素使用；【 疗效及出院标准 】1有引产指症者，产后伤口愈合良好后出院；2经纠正预产期后，未达足月者，胎儿情况良好，可出院转产科高危门诊随诊。胎膜早破【 病史采集 】首先确定 妊娠、计算预产期。1有无不良分娩史；2阴道流液的时间、性状、颜色、量、流水发生在有规律宫缩前后；3治疗过程；4有无外因，如外伤、性生活、阴道检查、剧烈咳嗽、排便用力等；5近期是否有细菌、病毒感染、如发烧、阴道炎等。【 体格检查 】1测宫高、腹围，确定胎方位，听胎心；2孕妇平卧时，向下推动宫底，可见液体自阴道口流出；3阴道检查，后穹窿有无液池形成、液体中可见胎脂样物或液体
