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1、手术室2017年第二季度护理质量检查表检查时间： 年 月 日 科室签字：检查内容 存在问题一 综合管理：1.布局合理、分区明确标识清楚洁污区域分开各工作区域功能与实际工作内容保持一致护士知晓各工作区域功能及要求并有效执行（是 否）2.有管理工作制度岗位职责和操作常规提问护理人员知晓工作人员着装外出符合要求（是 否）3.有科室质量与安全管理小组并进行自查对护理部定期检查的问题，有分析整改措施有完整的质量管理资料，体现持续改进成效（是 否）4.按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有手术室护理人员培训方案和培训计划培训体现内容与资质要求相符，并有培训考核记录及效果追踪（是 否）5.有防范手术意外与并
2、发症的措施与处置突发事件应急预案有急诊手术管理及流程相关人员有培训与演练并知晓6.有紧急护理人资源调配执行方案人员结构梯队及流程手术室护士与手术间之比不低于3：1（是 否）7.落实术前、术后访视,并有记录（是 否）8.各类病理组织按要求放置及时送验有记录（是 否）9.抢救车管理规范抢救物品仪器设备性能完好处于应急备用状态（是 否）10.贵重仪器设备专人管理有操作规范流程及使用与维护记录（是 否）11.有手术室护理安全（不良）事件主动上报的制度及记录（是 否）消防通道畅通防火器材（灭火器、消防栓）完好符合规范要求手术结束，严格检查水、电开关，确保安全（是 否）二.消毒隔离：1.有手术室感染预防与
3、控制管理制度及质量控制标准并对工作人员进行培训考核监督有记录（是 否）2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测有记录（是 否）3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定（是 否）4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义（是 否）5.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次连台手术之间当天手术全部完毕后对手术间及时进行清洁、消毒处理（是 否）6.有医务人员手卫生规范和管理制度手卫生执行率100%有职业暴露的应急预案处置流程（是 否）7.有医疗废物管理制度处理符合规范有交接记录（是 否）8.有医务人员职业卫生安全防护制度处理相关物品及器械时穿戴适宜的防护用
4、具防护措施落实到位（是 否）9.对感染控制制度的执行有监督记录存在问题与缺陷查看院感评价结果及持续改进效果（是 否）10.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求（是 否）11.特殊感染病人的手术间标识醒目（是 否）12.每月对手术间刷手等进行细菌培养，并记录（是 否）13.灭菌物品标识、日期清楚分类、分架放置无过期（是 否）14.一次性无菌物品、无菌包存放符合要求无过期（是 否）15.器械室、敷料室、药品柜摆放整齐有标识专人管理（是 否）16.灭菌器B-D实验每日每锅一次生物监测每周一次有记录并符合要求（是 否）三.质量控制：1.有手术患者交接制度与手术风险评估并执行（是 否）
5、2.执行手术安全核查制度,实际执行率100%（是 否）3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录（是 否）4.有手术患者标本管理制度规范标本的保存登记送检等流程，有实施记录（是 否）5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务（是 否）6.有手术物品清点制度有实施记录（是 否）7.有突发事件的应急预案的培训和演练记录（是 否）8.护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求（是 否）9.有护理部对“手术患者交接、手术安全核查”执行情况的督导检查反馈记录有分析、整改意见，成效有评价与持续改进的具体措施（是 否）10.了解
6、基本病情、手术步骤配合主动熟练台面整洁器械敷料摆放顺序使用符合要求（是 否）11.术中巡视病人保护病人隐私（是 否）12.手术记录单真实、准确、完整，符合要求植入体内的假体、支具等条码均有原始登记（是 否）13.手术登记及时准确交班报告书写符合要求（是 否）14.有严格的输血核查制度并执行护理记录符合要求（是 否）15.各项无菌操作符合要求手术后各种引流管标识清楚（是 否）16.保证各种气体安全使用标识清楚（是 否）四、护理文档专项检查： 1、科室有护理常规和操作规范并及时修订（是 否 ）2、科室对护理核心制度（分级护理，查对，交接班，安全输血等制度）和岗位职责有培训和考核 （是 否 ）3、各
7、护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规（是 否 ）4、有护理人员相应的岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定（是 否 ）5、科室有依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度（是 否 ）6、检查护理人员经过危重症护理理论和技术培训并考核合格（是 否 ）7、检查各监护室有针对危重症患者病情变化的风险评估和安全防护措施（是 否 ）8、科室有危重症护理常规，技术规范（见临床护理技术指南2011版）工作流程，应急预案（是 否 ）9、科室有危重症患者的风险评估，安全护理制度和措施（是 否 ）10、科室有围手术期护理常规（是 否 ）11、查手术病人的术前手术访视，术后指导记录及病区
8、健康教育与质控记录（是 否 ）12、科室有医嘱查对及处理流程（是 否 ）13、科室有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录（是 否 ）14、科室有观察，了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程（是 否 ）15、有输血反应处理预案，报告，处理制度与流程（是 否 ）16、科室有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程（是 否 ）17、有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用（是 否 ）18、科室有定期护理查房、病例讨论制度（是 否 ）19、科室有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度（是 否 ）20、科室有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范（是 否 ）21、科室有护理操作技术培训计划并落实到位（是 否 ）22、科室有紧急情况下使用口头遗嘱的相关制度与流程（是 否 ）23、科室有临床危急值报告制度及流程（是 否 ）24、科室有压疮诊疗与护理规范（是 否 ）4
