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1、1ICU 感染管理目录：一、相关概念及职责 2 页二、ICU 院感控制基本要求 3 页三、医院感染报告与控制 3 页四、相应物品及环境的监测 4 页五、治疗室、配药间及换药要求 4 页六、日常消毒要求 5 页七、医护人员洗手规范 6 页八、抗感染药物应用的管理 6 - 7 页九、职业暴露后的处理程序 7 页十、多重耐药菌株院感控制 8 - 9 页十一、呼吸机管理及管道消毒的 SOP 10 -11 页十二、NICU 消毒规范 11 -12 页一、相关概念及职责2医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏
2、期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染发 病率显著超过历年散发发病率水平。医院感染暴发：是指在某医院、某科室的住院病人中，短 时间内，突然 发生许多医院感染病例的现象。医院感染流行趋势：是指在某医院、某科室的医院感染病例数增加快，短期内不能控制。为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医 疗质量，制定本规范。医护人员在医院感染管理中应履行下列职责：1、 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2、 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3、 掌握医院感染诊断标准。4、 发现医院感染病例，及时送病
3、原学检验及药 敏试验， 查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如 实填表报告；发现 有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。 发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。5、 参加预防、控制医院感染知识的培训。6、 掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预 防锐器刺伤。3对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训。医 务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，每年不少于6 学时。二、ICU 院感控制基本要求1、病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置在隔离间内。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。2、工作
4、人员进入 ICU 要穿专用工作服、 换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。3、严格执行无菌技术操作规程， 认真洗手或消毒，必要时戴手套。4、注意病人各种留置管路的观察、局部 护理与消毒，加强医院感染监测。5、加强抗感染药物应用的管理，防止病人 发生菌群失 调；加强细菌耐药性的监测。6、加强对各种监护仪器设备、 卫生材料及病人用物的消毒与管理。7、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。8、对特殊感染或高度耐 药菌感染的病人，严格消毒隔离措施三、医院感染报告与控制41、当出现医院感染散发病例时， 经治医师应及时向本科室负责人报告，并于 24
5、 小时内填表报告医院感染管理科。在科室负责人及医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。对确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。2、当出现医院感染流行或暴发趋势时， 发现可疑同种或同源感染病例 3 例及 3 例以上应在当天报告医院感染科（新生儿应在 6 小时内报告）。科室必须及时查找原因，协助调查和执 行控制措施。四、相应物品及环境的监测1、使用中的消毒剂、灭菌剂的监测：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂检测每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。（如科室没有长期使
6、用消毒剂、 灭菌剂，不用监测）。化学监测：对含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测。2、紫外线消毒：应进行日常 监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于 90mW/cm2，使用中灯管不得低于 70mW/cm2 照射强度监测应每半年一次。53、环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医 护人员手的监测。 应每月进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环 境卫生学因素有关时， 应及时进行监测。五、 治疗室、配药间及换药要求1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品
7、按灭菌日期依次放入专柜，过期重新 灭菌。2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。3、无菌物品必须一人一用一灭菌。4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须 注明时间，超 过 2 小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用，最好采用小包装。5、灭菌物品一经打开，一次性使用。6、治疗车上物品应排放有序，为清洁区；治疗车应 配有快速手消毒剂。7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离， 处置后进行严格终末消毒；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。六、日常
8、消毒要求1、家政工人的消毒规范611 每天用 1:200 的“84”消毒液拖地两次，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干，清 洁程序由洁至污。当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以消毒剂拖地。12 每天用 1:200 的“84”消毒液擦拭床头柜和床档及各类导线。13 病人的终末消毒(转科死亡出院):床单位用过氧乙酸擦拭后用臭氧消毒器消毒(包括病历夹听诊器各类导线)。14 接触病人后洗手，保持工作服整 洁与自身防护等。2、护理人员的消毒规范21 各类仪器的消毒(包括心电监护仪微泵呼吸机等):每天用 75%的酒精擦拭。22 氧疗器具的消毒:呼吸机管道湿化瓶面罩氧气管等送至供应室消毒,收回以后分类放
9、置并写上消毒日期(有效期为一周)。23 呼吸机管道每周更换 1-2 次,湿化器中须使用无菌水，每 24h 更换一次。24 喉镜的消毒:先清洁喉镜表面的分泌物,再浸泡在戊二醛溶液中二十分钟,最后用注射用水冲洗后晾干,晾干后放置在干净的袋内并写上消毒日期。25 病房每天早上通风一次(7am8am),并记录在本子上. 26 在日常消毒、灭菌、隔离工作基 础上，以 简易方法测试病室所配制的消毒剂浓度和使用中消毒剂浓度。27 无菌物品，开包前逐个查消毒灭菌标志。28 治疗车专人管理，防止无菌物品再污染。7七、医护人员洗手规范1、洗手指征：11 接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后
10、。12 进行无菌技术操作前后，进入和离开 ICU 或隔离房，戴口罩和穿脱隔离衣前后。13 接触血液、体液和被污染的物品后。14 脱手套后。2、洗手方法：洗手七步法3、手消毒指征：31 进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。32 接触血液、体液和被污染的物品后。33 接触特殊感染病原体后。4、手消毒方法：41 用快速手消毒剂揉搓双手。八、抗感染药物应用的管理1、临床医师应提高用药 前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严 格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并 观察病人用 药后的反应，配合医 师做好各种标本的留取和送检工作。8
11、2、抗感染药物合理应用的原 则：2.1严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切 观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染 药物。2.2严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征；2.3 制订个体化的给药方案，注意剂量、 疗程和合理的 给药方法、 间隔时间、途径。2.4 密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。2.5 注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。2.6 已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。2.7对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。2.8 正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。2
12、.9应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。2.10严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。2.11强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。九、职业暴露后的紧急处理1、如不慎被锐器刺伤， 应立即从近心端向远心端 挤压受伤部位，把血液从 伤口挤出，然后伤口进行冲洗（清水 生理盐水 肥皂水），边冲洗边挤血；伤口应用消毒液（75%酒精或 0.5%碘伏）浸泡或涂抹消毒，必要时进行伤口包扎，清创， 对创面进行严格消毒处理；及时报告(科室主任院感科防保科)，填写利器损伤报告表，必要时进行血源性传播疾病的检查和随访。92、接触病人血液和体液的 处理，如被病人的血液或体液 喷溅到眼睛、鼻和口腔粘膜立
13、即用大量清水冲洗，必要时用生理盐水或其他方法。执行上述报告程序。十、多重耐药菌株院感控制1多重耐药菌株监测的目标：MRSA（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）VRSA（耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）PDRAB（多重耐药鲍曼不动杆菌）耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、肠杆菌等2诊断与报告：诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送检标本，及时发现多重耐药菌株，从而做好治疗 、消毒、隔离等工作，防止扩散和流行。临床细菌实验室发现及时电话报告医院感染管理科。各病区医师或护士发现及时电话报告医院感染管理科。感染管理科专职人员目标性监测及时发现与诊断。103抗菌药物的合理使用指导：31 按照抗菌药物使用指导原则合理
14、使用抗菌药物，严格控制万古霉素、碳青霉烯等抗生素的使用。32发现以上多重耐药菌株应及时联系医院感染管理科，同时请呼吸科或抗菌药物使用指导小组成员进行会诊，及时进行治疗，合理选用抗菌药物。4消毒隔离措施：必须进行接触隔离，在床牌和病历卡上标帖接触隔离标识，以提醒医务人员以及家长。具体隔离措施见下表：MRSA VRSA 其他多重耐药菌病人安置 单间或同种病原同室隔离单间隔离 床旁隔离人员限制 减少不必要的人员出入病室医护人员相对固定，专人诊疗护理减少不必要人员接触病人手部卫生 接触污染戴手套，脱手套后洗手出入病室戴手套，脱手套后洗手和/或手消毒接触病人后洗手眼、口、鼻防护接触病人带口罩进入病室戴口
15、罩，近距离操作戴防护镜（吸痰/插管）接触病人戴口罩隔离衣 可能污染工作服时穿隔离衣必须穿一次性隔离衣 可能污染工作服时穿隔离衣仪器设备 用后严格清洁、 仪器设备专用，用后严格 用后严格清洁、消11消毒/灭菌 清洁与灭菌 毒/灭菌物体表面 用消毒液浸湿抹布擦拭 用消毒液浸湿抹布擦拭，抹布专用用消毒液浸湿抹布擦拭终末消毒 床单位清洁消毒终末消毒 床单位清洁消毒标本运送 密闭容器 防渗漏密闭容器运送，外包装污染时加套袋密闭容器生活物品 无特殊处理 清洁、消毒后，方可带出污染环境无特殊处理医疗废物 防渗漏密闭容器运送双层污物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送解除隔离 临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性临床症状好转或治愈5宣教：51 医务人员：根据医院多重耐药菌株控制指南， 进行科内学习。52 工人：手卫生和消毒隔离知识培训和现场指导。53 病人家属：进行
