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1、第四章 消化系统疾病病人护理,第十二节 上消化道出血病人 的护理,教学目标,掌握掌握上消化道大出血量的估计、继续或再次出血的判断、出血性休克的观察、三腔二囊管的护理； 熟悉上消化道出血病人的概念、病因及辅助检查； 了解上消化道出血病人的发病机制、病理。,教学内容,概述 病因 临床表现 辅助检查 诊断要点 治疗要点 护理,概述,上消化道出血 是指Treitz（屈氏）韧带以上的消化道出血。数小时出血量1000ml。,出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：,食管、胃、十二指肠、胰胆、,胃空肠吻合术后空肠病变,大量出血：短期内超过1000ml或,循环血量的20%。,临床表现：呕血、黑粪、,急性失血
2、性周围循环衰竭。,一、病因,【病因】,上消化道疾病：食管疾病；胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎。 门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织的疾病：胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 全身性疾病：血管性疾病；血液病：白血病、血友病等；急性感染：流行性出血热、钩体病等。,常见四大疾病： 消化性溃疡（最常见） 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张 胃癌,食管溃疡,食管炎,食管癌,食管异物损伤,胃角溃疡,胃体溃疡射血,十二指肠球部溃疡出血,胃癌,急性胃粘膜病变,胃毛细血 管扩张症,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高
3、压性胃病,二、临床表现,【临床表现】,呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 贫血和血象变化,1、呕血与黑便：特征性表现,一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速 度快， 亦可有呕血。,呕血多呈咖啡色,血红素 胃酸 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁,2、失血性周围循环衰竭表现,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、 血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态：,烦躁不安、神志不清、 面色苍白、,唇发 绀、呼吸急促、血压下降、,脉细速、尿少等。,注意：出血后
4、常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,3、发热：,38.5,持续35天,4、肠源性氮质血症,34天后降至正常。,如 BUN34天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变肾衰竭,5、血象变化,（1）Hb、RBC,（2）网织红细胞数,（3）WBC数,三、辅助检查,【辅助检查】,1、实验室检查:粪便隐血试验强阳性。 出血34h后血常规有改变。 肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断。,2、胃镜检查：是病因诊断的首选检查方法。 出血后2448h内进行紧急内镜检查。,3、X线检查：对病因诊断、确定出血部位有帮助。 4、B超检查：有助于胆道、胰腺出血的诊断与鉴别。,四、诊断要点,【诊断要点】,上消化道大出血
5、表现 血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降。 粪便隐血试验强阳性,鉴别诊断：,（1）排除消化道出血以外的因素,鼻、咽喉、口腔出血,咯血,药物、食物引起的黑粪：如,动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。,（2）上消化道大量出血的早期识别,少数患者因出血速度快，早,期可无呕血及黑粪，仅有周围循,环衰竭表现。,直肠指检可发现尚未排出的,黑粪，有助于早期诊断。,（3）区分上消化道出血与下消化道出血,五、治疗要点,【治疗要点】,1、补充血容量 配血，快速建立静脉通道，快速输液。,2、止血措施,（1）食管、胃底静脉曲张破裂出血的止血措施： 1）药物止血 血管加压素（vasopressin） 作用：收缩小动
6、脉（包括冠状动脉）-心悸 收缩胃肠道平滑肌-恶心、呕吐、便意 收缩子宫平滑肌-引起流产、早产 生长抑素（somatostatin） 8肽生长抑素同类物：奥曲肽(octreotide）、14肽天然生长抑素,2）三（四）腔二囊管压迫止血： 用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。,3）内镜下直视止血 硬化剂注射止血术 食管曲张静脉套扎术 组织粘合剂注射法 4）手术治疗,（1）非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施： 药物止血 内镜直视下治学 手术治疗 介入治疗,抑制胃酸分泌药止血机制 胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统， 抑制血小板因子的活性及血小板聚集，并可 破坏血凝块。 有效
7、的抑酸治疗使胃内 pH 值 6 , 是促 进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。,药物止血, 抑制胃酸分泌药,氢氧化铝凝胶 20ml，tidqid,30 50ml Q12h,出血控制后改Q46h,出血停止12小时后停药。,去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml，,局部止血药,六、护理诊断/问题,【护理诊断/问题】,体液不足 与上消化道大量出血有关。 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。 有受伤的危险：误吸、窒息、创伤 与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。,七、护理目标,病人无继续出血征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定； 呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底黏膜未因受气囊压迫而损伤
8、。,【护理目标】,八、护理措施,【护理措施】,1、一般护理 休息与体位：大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高；意识障碍的病人取去枕平卧位，头偏向一侧，床头备吸引器。保持呼吸道通畅，吸氧。 饮食护理： 严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者，应暂禁食，止血后12天进食流质饮食。 小量出血，摄少量温凉流质食物，然后过渡到软食。,2、输血输液护理 出现休克时，应立即建立静脉通道补充血容量和使用止血药,是最重要的抢救措施。 抽血查血型和交叉配血，做好输血准备。 老年或伴有心血管疾病病人注意输液速度和量。 肝硬化病人宜输新鲜血。 血管加压素可引起腹痛、血压升高、心律失常、心肌梗死，冠心病忌用。,3、病情观察：观察生
9、命体征、神志、尿量、呕血、黑便的性状、量和次数、伴随症状、并发症等，注意有无休克、肝昏迷。,如何观察活动性出血或再出血,出血量的估计,粪便隐血（）,黑粪,呕血,全身症状,周围循环衰竭,1000ml,250300ml/次,5070ml/日,510ml/日,出血量,出血量,胃内积血,出血量,出血量,400500ml,（1）根据临床表现,（2）有无周围循环衰竭情况,体位变化：平卧坐位,BP1520mmHg、P10 次/分,示血容量明显不足，需紧急输血。,SBP120次/分，伴休克表现,示严重大量出血，需积极抢救。,活动性出血或再出血证据：反复呕血，呕出物由咖啡色转为鲜红色；排便次数增多，由成形便转为
10、稀便，由黑色转为红色；补足血容量后休克仍不能纠正；尿量正常但血尿素氮仍高；网织红细胞持续升高。,4、三（四）腔气囊管护理,1）经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整。 2）病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊 进入食道下端，挤压心脏，应适当调整。 3）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将 气囊口放开或剪除三腔管放出气体。,4）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜。 5）一般三腔管放置24小时后，食道气囊应放气1530分钟同时放松牵引，以暂解除胃底贲门压力，然
11、后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死。 6）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后再注入，以免误入气囊，发生意外 。,5、心理护理 关心、安慰病人 解释各项检查治疗措施 听取病人及家属的提问，以减轻疑虑。,6、皮肤、口腔、肛周护理 7、健康指导 饮食指导 生活指导 疾病知识指导 指导识别出血征象及应急,思考题,1、肠源性氮质血症的概念 2、上消化道出血常见原因包括哪些？如何估计病人的出血量？,病人，男，36岁，上腹节律性疼痛反复发作6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨食山芋后连续呕血3次，总量约1200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、
12、心慌。查体：T36,P110次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg. 初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。,病例分析,结合上述病例请思考： 1.为什么诊断该病人是上消化道大量出血？ 2.病因是什么？诱因是什么？ 3.上消化道大量出血指失血量超过多少？ 4.如何抢救护理？,1诊断分析 病人有反复上腹节律性疼痛(进食-缓解-疼痛)，有空腹痛和夜间痛，符合十二指肠溃疡诊断。病人进食山芋后出现呕血和黑便，总量约1200ml,头晕、心慌，查体有口唇苍白，心率快，提示有上消化道大出血。出血后病人BP80/50mmHg，提示有休克。故诊断为十二肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。,2、护理分析 呕血、便血床头、床中铺橡胶单及中单， 禁食、休息、吸氧、配合用止血药 休克立即建立两条静脉通道，积极补充 血容量，病情变化严密观察病情 皮肤、粘膜受血液刺激皮肤、口腔、肛周 护理 活动无耐力生活护理 恐惧心理护理,文档之家-,65,Thank you!,
