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1、肺炎抗感染效果不佳时的思考,云南省第一人民医院 急诊ICU 陈国兵,抗感染治疗效果不佳的常见原因,抗感染治疗效果不佳的常见原因,肺炎分类,无反应肺炎,2007年美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）颁布的“成人社区获得性肺炎（CAP）诊治指南”中，首次提出了无反应肺炎这一临床新概念 目前，无反应肺炎定义为在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况,进展型肺炎,进展型肺炎定义为抗感染治疗24小时后临床表现恶化，且影像学上表现为肺部阴影增加50以上 。或者治疗 72小时后临床上出现需要通气辅助治疗的急性呼吸功能不全和或感染性休克的状态。,肺癌,有些患者的肺癌早期表
2、现与肺炎类似，也有部分肺癌患者因合并肺部感染才就诊 肺癌的 x 线影像也有局限性的高密度影，有时与肺炎较难区分，尤其肺炎型肺泡癌更难以在影像上与肺炎鉴别开。,肺血栓栓塞症,患者有发热、胸痛、咳嗽、咯血等症状，胸片可见肺野局部片状阴影，因而经常以“肺炎”收入院。但抗感染治疗后效果不佳。 肺部 x 线影像阴影常呈尖端指向肺门的楔形阴影、肺不张或膨胀不全等改变。 肺栓塞诊疗：,心衰肺水肿,胸部部 X 线可出现弥漫模糊阴影，患者可有咳痰、呼吸困难，肺部听诊湿罗音等表现 注意有无心脏病史以及相应的体征，是否有粉红色泡沫痰，B 型钠尿肽、心脏超声等检查可进一步鉴别。,心衰肺水肿的CT表现,肺水肿诊断要点：
3、 肺血管纹理模糊 密度均匀毛玻璃影 小叶间隔增厚 通常伴有胸腔积液,肺水肿,抗感染治疗效果不佳的常见原因,特殊感染,病毒性肺炎 非典型肺炎 真菌性肺炎,病毒性肺炎,特征：症状重，体征轻，无痰(原因？) 胸片：毛玻璃影 治疗：三大炮：激素、抗生素、丙球,非典型肺炎,支原体肺炎和衣原体肺炎：乏力，肌痛头痛 军团菌肺炎：高热，肌肉疼痛，相对脉缓,真菌性肺炎,肺部真菌感染,广东省人民医院肺穿刺活检： 5000例病人，证实肺真菌感染200例 100多例隐球菌病 50多例曲霉菌 20多例卡氏肺囊虫 6例毛霉菌 2例白色念珠菌,肺部隐球菌的CT表现,单一形态，肿块样改变 晕征 空洞常见 实变背景中的空洞,隐
4、球菌CT表现,曲霉菌CT表现,抑制,正常,超敏,过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）,肺曲菌球（寄生性或非侵袭性）,慢性坏死性肺曲霉菌病,侵袭性肺曲霉菌病（支气管、血管）,轻度,重度,肺曲霉病,抗感染治疗效果不佳的常见原因,抗生素使用的问题,未覆盖病原菌 使用方法不当(前提：进口药物),未覆盖病原菌,社区获得性肺炎：头孢？ 院内获得性肺炎：阿奇霉素？ 培养：阳性率低，污染常见 表皮葡萄球菌基本都是污染 混合感染？,抗生素的作用机理,抗生素选择 与 病原菌,细胞内寄生菌 VS 细胞外寄生菌 有无细胞壁 真核生物，人类无细胞壁 安全性？,抗生素使用方式不当,浓度依赖性 VS 时间依赖性 抗生素使用的
5、首剂加量问题 抗生素使用剂量不足,PD/PK相关参数,PD/PK,合理、科学使用抗生素,PK/PD值：,疗效最大化所需要的%TMIC 青霉素：50% 头孢菌素：60-70% 碳氢酶烯：40%,亚胺培南不同给药时间的MIC,*T/MIC40%计算,对G-肠杆菌科：MIC32ug/ml,病例报告,74岁男性患者，肺部感染 痰培养：铜绿假单胞菌 药敏： 左氧，亚胺培南：MIC2ug/ml，哌拉西林，头孢他啶 治疗：亚胺培南 1g q12h 病情恶化,处理,亚胺培南 0.5g q6h 病情好转,延长输注时间对%TMIC的影响,0,0.1,1,2,3,10,20,15,5,Time (hours),4,
6、标准滴注时间,3倍滴注时间,持续滴注,MIC,-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，其杀菌能力与TMIC密切相关，要求TMIC至少达到40-50% 多数半衰期仅1h左右的-内酰胺类，对重症患者或耐药菌感染，Q12h/Q8h的给药方式不能获得40-50%的TMIC 优化-内酰胺类的给药方式 加大剂量：受肾功能限制可能需要调整剂量 增加给药次数：Q8h转为Q6h 采用持续静脉滴注/延长滴注时间,肺部气血屏障,时间依赖性抗生素的肺 (上皮细胞衬液)ELF穿透率,浓度依赖性抗生素的肺 (上皮细胞衬液)ELF穿透率,门诊病人,阿奇霉素 头孢曲松 喹诺酮： 环丙沙星：0.2 q12h 头孢曲松他唑巴坦？,使用
7、首剂加倍或加量？,原理： 为使药物迅速达到稳态血药浓度，通常医生第一次给予常用量的加倍量（又称负荷剂量），目的是在病菌、繁殖初期，使药物在血液中的浓度迅速达到有效值，起到杀菌、抑菌作用。如果首剂不加倍，不能迅速达到有效浓度，会给病菌的快速繁殖留下时间，从而使病菌产生耐药性，延误疾病治疗。,使用首剂加倍或加量？,常见药物： 氟康唑 ：0.4 以后 0.2 伏立康唑：6mg/kg q12h 24h以后 4mg/kg 替考拉宁：0.4 q12h 24h 以后 0.4 qd 卡泊芬净： 70mg 以后50mg 危重症患者及血液净化患者：负荷剂量,重症患者的抗生素使用面临的挑战,危重症本身导致的血药浓度
8、改变 表观分布容积增大：大量补液，毛血管渗漏 清除增加：有一些危重病人出现肾小球滤过率增加，肾脏清除功能增强；CRRT治疗 细菌对抗生素敏感性减低,危重患者，标准抗生素剂量可能达不到最大抗菌活性的PK/PD目标,抗生素使用的小技巧,别人使用过的抗生素效果不佳时，转变思路！老专家经验 一个科室不要经常使用一种抗生素！防止耐药,小 结,合理使用抗菌药物，应根据PK/PD优化给药 浓度依赖性抗菌药物推荐QD给药 时间依赖性抗菌药物推荐一日多次给药，尤其是半衰期短的-内酰胺类，如大多数青霉素类、头孢菌素类 重症感染/多重耐药菌感染，推荐 持续静脉滴注 延长滴注时间 增加给药次数,病人,药物,病原,抗感
9、染治疗效果不佳的常见原因,多重耐药/泛耐药的定义,细菌对3类或3类以上的抗生素耐药,是指对常规的抗生素都耐药 对粘菌素或舒巴坦可能敏感 PDR是MDR的特殊类型,多重耐药 （MDR）,泛耐药 （PDR）,常见多重耐药菌,产ESBLs大肠埃细菌 MRSA、VRE 多重耐药铜绿假单细胞菌 多重耐药肺炎克雷伯菌 泛耐药鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌,细菌MIC的上升导致药物暴露剂量不足,抗生素第一定律,那些不能将我们杀死的抗生素，反而会使我们变得更加强壮！,51,抗生素选择压力下的耐药筛选,个体化治疗战术的成功 有 药 可 用 战略的胜利,来自WHO的警告,在发达国家无效抗菌素的使用以及在发展中国家
10、小剂量的使用抗菌素终将导致耐药菌株的不断生长。,MDR治疗,联合用药 加大剂量，延长输注时间（时间依赖性抗生素）,抗感染治疗效果不佳的常见原因,引流不畅 反流,引流不畅： 反流： 胃内容物反流 气管插管或切开气囊处反流 抑酸药物的长期使用,结核,发热诊断不清的患者，80%可能是结核，诊断性治疗,总结,各型肺炎的特征 PK/PD优化抗生素使用策略 抗生素使用定律： 第一定律：那些不能将我们杀死的抗生素，反而会使我们变得更加强壮 第二定律：老专家定律,我的个人微信公共号：文医园,谢谢！,云南省第一人民医院 急诊ICU 陈国兵,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。,
